直肠癌根治术前或术后放射治疗规范.doc

直肠癌根治术前或术后放射治疗规范(一)循证医学证据和治疗建议1.直肠癌术前放疗/同步化放疗(1)两项荟萃分析(包括了13项随机对照研究)证明，直肠癌T3-4N0-2M0术前放疗降低了局部复发率，BED30Gy照射提高了总生存率，而BED30Gy照射未提高总生存率(I类证据)。(2)一项直肠癌（T3-4 N0或N+M0）术前化放疗和术后同步化放疗随机对照研究证明，术前同步化放疗显著降低了局部复发率，提高了保肛率和降低了毒副作用，但未提高总生存率和无病生存率（II类证据）。2.直肠癌术后放疗/同步化放疗(1)随机对照研究和荟萃分析证明，T3-4 N0或N+M0直肠癌术后放疗降低了局部复发率，但未提高生存率。(2)四项随机对照研究证明，T3-4 N0或N+M0直肠癌根治术后同步化放疗和单纯手术、术后化疗、术后放疗比较，降低了局部复发率，并提高了生存率（I类证据）。建议对T3-4 N0或N+M0直肠癌根治术后做同步化放疗（A级建议）。(3)同步化放疗时标准化疗方案为5-FU+甲酰四氢叶酸，5-FU连续静脉滴注优于推注，显著提高了局部控制率和总生存率（I类证据）。建议对同步化放疗的病人采用5-FU连续静脉滴注（A级建议）。(4)同步化放疗时，早放疗和晚放疗比较，早放疗提高了局部控制率，同时提高了无病生存率（II类证据）。因此，建议在直肠癌同步化放疗时，放疗在化疗开始进行。(二)治疗前临床分期检查1.术前放疗/同步化放疗l 必要检查：1)血常规及肝肾功能；2)胸正侧位片；3)CEA；4)钡灌肠；5)直肠镜检查；6)病理活检；7)腹部B超或腹部CT；8)盆腔CT 9)心电图l 选择性检查：1)直肠内B超；2)盆腔MRI；3)大便隐血。2.术后放疗/同步化放疗l 必要检查：1)血常规及肝肾功能；2)胸正侧位片；3)CEA；4)钡灌肠；5)腹部B超或腹部CT；6)盆腔CT。l 选择性检查：1)心电图；2)盆腔MRI；3)大便隐血。(三)术前放疗（建议，不列在研究计划中）1. 术前放疗适应症：(1). 术前临床分期为T3-4N0或N+M0；(2). 肿瘤距肛门6 cm，外科医生检查后认为不能保留肛门。2. 治疗方法（见图1）：1) 同步放化疗A. 放射治疗：a) 全盆腔照射DT 50 Gy，休息4-6周，再手术；如果不能手术，则避开小肠，对残存肿瘤进行继续加量至DT 66-70 Gy。b) 照射技术（详见下页）：常规3野等中心照射/3D-CRT/IMRTB. 同步化疗方案： a) 希罗达1600mg/m2/d，分2次口服，从放射治疗第1日至第14日，休息7天为一个周期，放射治疗期间用2个周期。b) 5-FU持续静脉滴注：225 mg/m2/d，从放疗第一天至最后一天。2）手术：根据肿瘤情况选择相应术式，推荐直肠全系膜切除术（TME）。3）术后辅助化疗：A.以草酸铂为主的化疗方案：草酸铂+5-FU+四氢叶酸（FOLFOX4） B.单用希罗达C.以伊立替康为主的化疗方案：伊立替康+5-FU+四氢叶酸手术或补量放疗术前同步放化疗辅助化疗图1：术前同步放化疗流程(四)术后放疗1. 直肠癌根治术后（Miles或Dixon）同步化放疗适应症1) T3-4N0-2M0或者2) 任何T，淋巴结阳性，无远处转移。2. 治疗方法（见图2）：1) 同步放化疗A. 放射治疗：a) 全盆腔照射DT 50 Gy/25次/5周。b) 照射技术（详见下页）：常规3野等中心照射、3D-CRT或IMRT。C. 同步化疗方案： a) 希罗达1600mg/m2/d，分2次口服，从放射治疗第1日至第14日，休息7天为一个周期，放射治疗期间用2个周期。b) 5-FU持续静脉滴注：225 mg/m2/d，D1-5，休两天。2）术后辅助化疗：A.以草酸铂为主的化疗方案：草酸铂+5-FU+四氢叶酸（FOLFOX4） B.单用希罗达C.以伊立替康为主的化疗方案：伊立替康+5-FU+四氢叶酸术后同步放化疗辅助化疗手术图2：术后同步放化疗流程(五)放疗技术照射方法： 采用常规三野或四野等中心照射或适形放疗、调强放疗。1.普通三野等中心照射：(1)定位方法：定位前经肛门注入约20-50ml钡剂（Dixon手术患者），或在原肛门处、会阴疤痕处放置金属标记。俯卧位，一后两侧野照射，剂量比为2:1:1，侧野用30度楔形板。(2)照射范围：包括瘤床、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕。上界为S5锥体上缘，下界为闭孔下缘（Dixon手术）或会阴疤痕放置金属标记处（Miles手术），外界真骨盆外放1厘米。两侧野后界包括骶骨外侧皮质，前界在造影剂显示直肠前壁前2-3厘米（Dixon手术），或根据术后盆腔CT片，包括膀胱后1/3处（Miles 手术，见图示）。(3)照射剂量：根治术后照射剂量为50Gy，分次剂量为1.8-2.0Gy/次。2.适形/调强适形照射(1)治疗前准备排空膀胱后，将20%泛影葡胺20ml加入10001500ml水，在CT扫描前1-1.5小时分3次口服，每次400600ml；或将20%泛影葡胺10ml加入500-800ml水，在CT扫描前1小时1次口服，均要求憋尿。(2)体位和固定俯卧位，体模固定，在体表大致确定中心并贴不透X射线的定位标记，以层厚0.5 cm进行扫描（中心层面0.3cm），采集约5080张CT图像。要求进行CT增强扫描，但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时，可以不作增强扫描，仅进行平扫。(3)靶区定义及勾画肿瘤区（GTV）：术前放射治疗的患者要求勾画GTV。定义为CT/MRI扫描可以显示的原发肿瘤和转移淋巴结。临床靶区（CTV）：包括瘤床、骶前软组织、骶3上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、骶3上缘以下的髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕(Miles 手术)。具体范围：上界L5锥体下缘，下界为闭孔下缘（Dixon手术）或会阴疤痕（Miles手术）。侧界为真骨盆内缘，前界包括充盈膀胱后壁（女性为子宫）的1/41/3，后界包括骶骨皮质一半（骶3上缘以上）和骶骨皮质后缘（骶3上缘以下）计划靶区（PTV）：在CTV的范围上扩大1.0cm（如果骶骨后缘扩出皮缘，应适当修回）。正常组织和器官：包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠（需勾画到PTV最上层的上10层）、睾丸和直肠（术前放疗或Dixon术后的残存直肠）。(4)计划评估评价GTV/CTV/PTV照射剂量：处方剂量以95%PTV的照射剂量计算DT50Gy，分次剂量为1.8-2.0Gy/次。评价正常组织照射剂量：直肠、小肠和膀胱。注：定位方法仅供参考(六)毒副作用的评价通过CTCAE v3.0评价同步放化疗中出现的毒副作用，主要有以下几方面：1 血常规；2 肝肾功能；3 胃肠道毒副作用：如胃炎、腹泻、恶心、呕吐、大便失禁等；4 其它：如神经毒性反应、过敏反应等。(七)随诊1 体格检查、大便隐血、血常规、血液生化：每三月一次至2年，然后，每6月一次至5年。2 CEA：治疗前CEA升高的病人，每6个月复查一次至2年，然后，每年一次至5年。3 胸片：每12个月一次至5年；如果肝或腹腔转移切除术后，每6月一次至5年；肺转移切除术后，每3个月一次至5年。4 腹部CT：每6个月至2年，然后，每年一次至5年。5 胸部CT：肺转移切除术后每6个月一次至2年，其余可不必做为常规随诊复查项目。6 结肠镜检查：每年一次至5年。非小细胞肺癌的放射治疗规范(一)I期(T1N0, T2N0)、II 期(T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0)单纯根治性放疗适应症：a. 拒绝手术者b. 一般情况不允许手术，如肺功能差，近期心肌梗塞史，出血倾向，等等。放射治疗规范：A. 剂量：66Gy/33fx 2Gy/fx B. 靶区a.GTV包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔窗中所见的纵隔受累范围，病变的毛刺边缘应包括在GTV中。 应基于CT所见勾画GTV的范围，PET 检查所见仅可用于分期，而不适于用来勾画靶区。b.CTV对所有的组织学类型GTV都外放 8 mm 。除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界。不进行淋巴引流区选择性预防照射。c.PTV：为 CTV加上肿瘤的运动范围，再加上7mm的摆位误差。运动范围确定方法：模拟机下测量肿瘤的活动范围，作为确定ITV的依据。ITV：PTV=ITV 外放 1 cm （7 mm 摆位误差 + 3 mm 运动范围）呼吸门控：PTV= CTV+7 mm 摆位误差+ 8 mm门控变化范围延时 CT：PTV=CTV +7 mm 摆位误差 + 8 mm 运动范围如上所述，对于所有的延时CT以及门控病人 PTV= GTV + 2.3 cm注：对T1N0,T2N0, 周围型病变，直径小于5cm的病例，建议进行剂量分割的研究，日本采用的剂量分割为：12Gy X 4次；美国在进行20Gy X 3次的研究。参考日本的经验，BED应 100Gy。进行大剂量分割的临床研究，要求具备良好的质量控制。(二)局部晚期IIIA (T3N1M0, T1-3N2M0) 和 IIIB (TxN3M0, T4NxM0)1.无法手术者的根治性治疗中的放疗技术规范A. 放疗剂量: 单纯放疗模式：60-70 Gy/33 f每日一次照射，同步放化疗、诱导化疗+同步放化疗、诱导化疗+单纯放疗模式：60-66Gy，2 Gy/f。新辅助性同步放化疗+手术模式：45Gy。B. 靶体积a. GTV影像学（包括CT/PET、FOB等）显示的原发肿瘤+转移淋巴结区域。GTV 应在CT影像上勾画，PET作为参考。如果PET结果显示有病变但CT 上并无相应的阳性表现，医生应当请影像诊断学医生会诊；如果CT 有符合病理学改变标准（最短径大于1.5cm）的阳性表现而 PET 是阴性的, 医生则应该根据他的临床经验将这一病变包括进去。如果病人有阻塞性肺不张，应考虑将不张的部分置于 GTV以外。CT 和 PET均可作为排除不张的依据。经过3-4周的治疗，不张的肺可能已经张开，这时候应该重新进行模拟定位。考虑纵隔淋巴结阳性的标准：最短径大于1cm，或虽然最短径不足1cm但同一部位肿大淋巴结多于3个。对侧纵隔、对侧肺门或隆突下淋巴结仅在影像学阳性时包入GTV。化疗后放疗的病人，GTV应以化疗后的肺内病变范围为准，加上化疗前的受侵淋巴结区域，如果纵隔或者隆突下淋巴结受侵则还应包括同侧肺门。如果化疗后CR，则应将化疗前的纵隔淋巴结受侵区及肺内病变的范围勾画为CTV，最少给予50 Gy。如果化疗期间病变进展，GTV则应包括进展的病变范围。a. CTVGTV外放 8 mm 。除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界。以下的影像学无受侵证据时的预防性淋巴结照射 ：如果隆突下LN 或者纵隔LN受侵，同侧肺门应包入CTV。对于右中下叶或者左舌叶，左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下LN 应包入CTV。 对于左上叶病变，如果纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，AP 窗的LN应包入 CTV。b. PTV：为 CTV加上肿瘤的运动范围，再加上7mm的摆位误差。运动范围确定方法：模拟机下测量肿瘤的活动范围，作为确定ITV的依据。ITV：PTV=ITV 外放 1 cm （7 mm 摆位误差 + 3 mm 运动范围）呼吸门控：PTV= CTV+7 mm 摆位误差+ 8 mm门控变化范围延时 CT：PTV=CTV +7 mm 摆位误差 + 8 mm 运动范围如上所述，对于所有的延时CT以及门控病人 PTV= GTV + 2.3 cm在临床实际工作中，如果病人的肺功能很差，或者CTV体积较大，我们需要在获得肿瘤放疗靶区良好剂量分布的同时考虑到放射毒性，在提高肿瘤剂量与降低正常组织剂量之间取得一个较好的平衡。2.术后放疗规范适应症a. N2病变。b. 除相同肺叶内有多于一处病灶或者有恶性胸腔积液以外的任何 T4。c. 切缘不够或者切缘阳性。d. 大体肿瘤有残留。e. 多个肺门淋巴结阳性的病人也可考虑加入。f. 没有进行足够纵隔淋巴结探查，或外科医生认为手术不可靠者。g. 已经进行术前诱导化疗的病人的术后放疗适应症同上。剂量a. 完全切除且切缘阴性者50Gy/25fx 2Gy/fx QD b. 阳性ECE；镜下切缘阳性：60 Gy/30fx 2Gy/fx QD大体肿瘤残留：66Gy/33fx 2Gy/fx QD 或 63 Gy/35fx 1.8Gy/fx QD+同步化疗靶体积a. GTV多数时候术后放疗没有GTV的概念。切缘阳性，CT、PET、手术纪录以及病理报告可见到的大体残留情况下，GTV定义同根治性放疗。b. CTVGTV外放 8 mm。手术残端的镜下切缘阳性或者切缘不够、外科医生认为有高度危险的区域列入CTV。没有进行足够纵隔淋巴结探查，同侧肺门以及同侧纵隔淋巴结应包入CTV。如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门也应包入CTV。右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结也应包入CTV。左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵，AP 窗淋巴结也应包入CTV。如果病人只有病理学阳性的肺门淋巴结，CTV应包括同侧肺门。除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界c. PTVPTV= CTV + 1 cm（7 mm系统误差+3 mm的肿瘤运动范围）。如果纵隔有大体肿瘤残留，则治疗技术同根治性治疗。(三)治疗计划与实施CT模拟前行模拟机透视下测定病变区上下、前后、左右方向上的移动度，作为确定PTV的参考数据。有条件的放疗中心，可根据移动度的大小确定CT模拟的模式。移动度小于5mm者，进行常规CT模拟；5-15mm者最后进行延