湖州市中心医院医疗质量万里行活动方案.doc

湖中心医200944号2009年湖州市中心医院“医疗质量万里行”活动方案各科室:为贯彻落实国务院安全生产会议精神，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部办公厅2009年“医疗质量万里行”活动方案（卫办医政发200982号）的通知要求，在医疗安全百日专项检查的基础上，结合卫生部2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动、“平安医院” 创建工作、安全生产“三项行动”，根据我院工作实际，特制定2009年湖州市中心医院“医疗质量万里行”活动（以下简称“万里行”活动）方案。一、指导思想深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心”的办院宗旨，强化安全工作的基础建设和基础管理，构建安全工作的长效机制，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动范围及主题全院所有科室，包括临床科室、医技科室以及后勤保障部门，以下为重点科室或部门：1妇产科、儿科、ICU、麻醉科、急诊科、血液透析室；2水、电、气供应部门；3药剂科、检验科、放射科；4锅炉、压力容器、电梯等特种设备和正在建设的工程项目及设施；5近年来医疗纠纷案或医疗投诉、赔款多的科室。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。三、活动原则（一）医疗安全防范与强化宣传相结合。强化医疗质量管理，突出内涵建设，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。（二）科室自查与全院督导相结合。各科室要继续深入围绕医院管理年活动、创建“平安医院”、医疗质量安全百日专项检查等各项重点开展工作，要对本科室存在的医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面梳理和排查，要加强对重点环节的医疗质量安全检查，对存在的问题进行重点整治，尤其是要制订整改措施并认真落实。医院的相关职能部门应对各部门进行督导检查，对发现的问题提出整改建议。（三）重点整治与长效管理相结合。确定以下重点内容患者安全目标管理。全面落实中国医院协会发布的2009年患者安全目标的要求；重危、疑难病人的管理。严格执行抢救制度、讨论制度、交接班制度以及病情告知制度；特殊时段医疗救治的衔接管理。上下班时间、节假日、夜班时间等就诊的患者大多属病情较重者，但医院的工作人员却相对较少，因此要保障这些特殊时段医疗救治工作的无缝隙衔接。近年来医疗投诉或医疗纠纷多的科室或医务人员。职能部门应对这些科室或人员实施“不公平”原则，加强督查，及时发现缺陷，协助整改。水、电、气及特殊医疗物资的供应。在加强对这些部门监管的基础上不断总结经验，积极探索完善适合我院实际情况的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗技术临床应用、医疗质量专业控制及临床合理用药等管理的长效机制。四、组织管理医院成立以院长为组长的“万里行”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），根据上级卫生行政部门的具体要求负责制定全院“万里行”活动方案，加强组织领导，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。领导小组下设办公室，设在医务部。五、活动内容“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、创建“平安医院”工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识。1加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能的培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大对质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。2开展公众就医知识宣传教育。组织各专业的技术人员编写健康处方及宣教材料，通过触摸屏、宣传栏等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。通过医院院报宣传报道“万里行”活动，通过质量管理科主办的质管专辑动态报道医疗质量。（二）以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。1认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术准入和管理制度，在继续做好“新技术、新项目临床应用准入制度”的基础上，着重推行技术人员的资格准入工作，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：（1）院长作为医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，医务部、继教科负责建立健全我院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。（2）全面梳理已经开展的医疗技术，重点清理以下四类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的；四是已经经医院医疗技术准入管理小组讨论评估批准，但未按规定正常开展工作的。（3）医院建立手术分级管理制度及专病专治制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方授予相应的手术权限，并实施动态管理。2贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。重点要求：（1）继续定期开展处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。（2）按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，深化抗菌药物分级管理制度，进一步明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。（4）认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确地做好数据的收集和上报工作。（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。3继续推进与落实“病人安全目标”。（三）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，进一步完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等工作。（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：1建立完善的安全生产组织领导、管理部门、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。2加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。3完善消防设施，加强消防管理工作，确保消防通道畅通，无障碍物，门诊、病房等区域消防标志规范醒目，消防器材配置齐全有效，专人管理，设有消防预警系统。结合医院实际完善医院防火工作应急预案，充分发挥消防监控中心的管理作用，对消防设施定期进行检查和保养。4完善医院内部治安保卫机制和工作机制，完善医疗服务场所防盗、防扒窃、防火灾等各项安全防范设施，加强患者住院期间的安全管理，有效防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者就诊期间的财产安全和人身安全。加强安全检查，确保辅助设施的安全性。后勤保障部门应定期检查医院建筑、集体宿舍、外来人员宿舍等场所，检查各类辅助设施包括门、窗、电器电灯、候诊室的凳椅等的安全性，杜绝因这些设施的不安全而引发的患者及家属或医务人员的人身伤害。信息科应保证信息系统的安全，特别是在新的HIS系统尚未完全成熟的情况下，应加强信息系统的维护工作。食堂努力为病人提供可口、卫生、富有营养的食物，避免住院病人发生食物中毒事件。5制定防恐、防火、防盗、防灾害事故、防群体性突发事件的应急处置预案，并定期开展演练。完善各类应急救援物资的配备和维护。6加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。（五）贯彻执行血站管理办法、血站质量管理规范、血站实验室质量管理规范、单采血浆站管理办法、单采血浆站质量管理规范、临床用血管理办法和临床输血技术规范，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。（六）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。（七）贯彻落实病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定，每年二次开展病历文书书写竞赛活动。六、活动步骤（一）动员部署阶段（2009年6月7月）。1医院根据卫生部办公厅2009年“医疗质量万里行”活动方案（卫办医政发200982号）的通知精神，结合我院工作实际，进一步细化我院“万里行”活动文件要求，完成“万里行”活动的具体实施方案。2抓好组织发动，提高思想认识和质量意识，全面开展“万里行”活动。（二）组织实施阶段（2009年8月2010年3月）。1. 贯彻落实（2009年8月12月）。各科室按照“实施方案”工作内容要求，认真开展自查自纠，针对存在的问题和薄弱环节，制订整改计划，落实整改措施，严防医疗安全及生产安全事故发生，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。2检查指导（2010年13月）。行政职能部门根据自己分管的业务范围对全院进行专项检查。（1）医务部、防保科联合检查医院开展各类医疗活动的规范性、合法性，检查医务人员依法执业、持证上岗情况，严厉打击各类非法违法行为。（2）医务部、护理部检查医疗护理质量，加强对专业技术人员业务知识的培训，确保为患者提供优质、高效、安全的医疗护理服务。（3）院感科应加强对新生儿病房、供应室、内窥镜室、口腔科、手术室、血液透析室、呼吸病房院内感染控制的检查，严格控制重大院内交叉感染事件的发生，杜绝发生医院内10人以上感染的暴发事件。（4）后勤保障部门应重点检查火灾隐患、建筑施工场所、水电气等供应状况，并制订相应的应急预案；食堂应检查食品的安全性，切实防范遏制较大事故发生。（5）检验科应做好生物安全检查及临床科学规范用血检查工作；放射科、检验科做好辐射防范措施；药剂科做好药品的安全保障，重点是检查特殊药品的安全管理。（三）总结交流阶段（2010年4月）。医院对“万里行”开展情况进行全面总结。对好的做法及经验典型进行推广，并形成规范化文件或管理制度，建立健全医疗质量、医疗安全、生产安全管理的长效机制，纳入日常管理；对薄弱环节进行检查分析，完善补救措施；对存在问题进行认真梳理，提出整改意见。七、工作要求（一）强化质量意识，切实加强领导。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“万里行”活动体现了以人为本的理念、是贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。医院成立“万里行”工作领导小组，加强对我院开展“万里行”工作的领导，综合协调和督促指导，层层落实责任，逐级抓好工作落实。强化质量、安全意识，明确树立法人代表为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导，加大检查、指导力度，确保活动取得实效。（二）重在质量建设，消除安全隐患。加强医院内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，严格按照先前出台的“湖州市中心医院医疗文书质量、核心医疗制度考核评价办法”规范医疗文书的书写和核心医疗制度的落实。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。完善和落实治本之策，推进建立医疗安全、安全生产长效机制；将“万里行”活动与医疗安全、安全生产日常工作相结合，加强安全监管监察，务求实效。立足于治大隐患、防大事故，打击非法上岗行为、治理违规现象，坚决制止不符合规范、不符合准入要求的工作人员、技术项目；狠抓医院的规范化建设，加强医疗安全、安全生产投入，加快安全生产技术改造，提高安全基础保障水平，坚决遏制较大事故发生。健全完善和落实重大隐患公告公示、跟踪治理和逐项整改等制度，对因隐患排查治理工作不力而引发事故的，严厉查处，严肃追究责任。（三）明确活动目标，发动全员参与。“万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。医院将围绕活动核心，积极行动，主动协调组织相关部门，动员全院员工广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。附件：湖州市中心医院“医疗质量万里行”活动领导小组名单 二九年七月二十八日附件湖州市中心医院“医疗