骨筋膜室综合征53206.ppt

骨筋膜室综合症,仙桃市第一人民医院 骨外科 2015年1月,概念,指四肢因外伤或受压后导致骨筋膜室内的肌肉及神经缺血而发生肌肉挛缩，甚至肌肉及神经坏死。 是四肢损伤的严重并发症，发病急，进展快，不及时诊治，可产生严重肢体功能障碍，甚至发展为挤压综合征，肾功能衰竭危及生命。,（一）病因、病理,肢体中骨与筋膜组成的间室是发病的结构基础。 间室中组织压升高是造成该征的病理基础。,1解剖基础,骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所组成的，内含肌肉、血管和神经等组织。由于骨筋膜室在组织上是封闭的，又缺乏扩张性，室内容积不能有伸展性，在组织高压情况下，容易造成缺血，引起综合征。,上臂分为前、后两组，大腿分为前、内及后三组，都是单一骨，间室内肌肉肿胀时，有向周围扩散余地，压力增高不会太多，发生缺血机会少。,前臂及小腿为双骨，骨间膜坚厚，筋膜也较厚，形成较强韧的室壁。前臂分为掌侧和背侧两个间室，小腿分胫前、外侧、胫后深及浅四个间室， 其中尤以胫前及胫后深与前臂掌侧间室由骨间膜与筋膜所形成的室壁更坚韧，无扩展余地，前臂与胫后肌层又较厚，故伤后很易发生骨筋膜室综合征。,图143 前臂掌侧和背侧筋膜间室,图144 小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室,小腿外侧间室为单骨，胫后浅间室离双骨及骨间膜较远，故发生机会较少。 三角肌筋膜间室、上臂筋膜间室、手和足筋膜间室均有类似的解剖特点，故也可发生此综合征。,2病因,引起筋膜间室内组织压升高的因素多为外伤或挤压。 组织压增高由两方面因素促成，其一是间室容量减少，其二是间室内容物体积增加。,1、筋膜室内容物体积骤增 （1）肢体创伤骨折后出血、水肿 （2）严重软组织挤压伤 、挫伤 （3）肢体血管损伤（断裂、痉挛、栓塞） （4）肢体血管损伤修复后， 反应性肿胀及再 灌注损伤。（通透性） 2、筋膜室容积骤减 （1）不适宜的外固定：石膏或小夹板固定 （2）昏迷或全麻患者肢体长时间压在身下 （3）筋膜缺损缝合过紧（肌筋膜疝：慢性代偿） 3、慢性筋膜室综合征 ：新兵及运动员可见（前室功能丧失，运动后发作，休息后缓解）,(一）局部变化： 1、室内容物体积 +室壁坚韧无弹性 恶性循环圈：内容物体积-室内压-血液回流受阻 -毛细血管静水压 -渗出 -内容物体积 筋膜室内压力（缺血-肿胀-缺血） 室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。 2、缺血耐受性：肌肉神经皮肤 肌肉：2-4/4h-坏死 1月-坏死肌肉纤维化-挛缩 3-4月-挛缩畸形出现。 上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形 下肢：马蹄内翻畸形。 神经：30min-神经功能障碍 6h -不完全坏死，部分功能障碍 12h/12-24h后-永久性功能障碍。,3、病理变化,（二）全身病理变化：,1）低血压和休克 软组织的坏死-析出大量血浆和体液-渗出毛细血管-低血压和休克。 2）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒 大量肌组织坏死-释放出大量肌红蛋白和钾 离子-毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症 挤压综合征 3）急性肾衰 继续发展-急性肾衰难以避免。,（二）临床表现,一、早期表现 （1）疼痛 早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛加剧，甚至持续性难以忍受的剧痛。但当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹时，疼痛随之减退或消失。 （2）肿胀及压痛 解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并有压痕，皮肤微红，伤部边缘出现红斑、或皮下淤血及张力性水泡。进一步加剧时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛。,（3）被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈疼痛，这是该征早期的可靠体征。 （4）运动和感觉功能障碍 先出现肌肉无力，进一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失。 （5）脉搏 肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此脉搏存在不能否定本综合征的存在。脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现。,二、晚期表现,典型的5征： 无痛 Painlessness 苍白或大理石花纹 Pallor 感觉异常 Paresthesia 麻痹 Paralysis 无脉 Pulselessness 常表示病情已进入后期阶段。缺血对神经及肌肉组织造成的损害已不可逆转, 往往已失去最佳治疗机会，导致肢体残废甚至截肢的严重后果。,1.疼痛无定位性，超过损伤部位，定位弥散； 2.疼痛重于损伤，疼痛与损伤分离； 3.烧灼性痛为主，一般止痛剂无效； 4.疼痛的敏感性，触压或被动牵拉未损肌肉常导致疼痛加剧。,疼痛的特征,主要依据受伤史和受伤部的临床表现即可确定诊断。 骨筋膜室内压测定对诊断和预后有较大帮助。 目前比较一致的看法是，正常筋膜间室内压力为08mmHg。 30mmHg是急性筋膜间室综合征的临界压，如能及时切开减压，肌肉、神经多能恢复正常。 如压力超过40mmHg以上，多因微循环和细小动脉闭塞，即使彻底切开减压，往往已发生部分肌肉变性或坏死，最终将遗有肌肉或神经损伤的并发症和后遗症。,(三)诊断,诊断要点,患肢有外伤史，伤后肿胀并剧痛; 筋膜间隙表面皮肤张力大，压痛明显; 肌肉活动障碍; 肌肉有被动牵拉痛; 二点分辨率下降。 只要具备上述5项中的3项即可确诊，同时也具备了手术切开减压的指征。且不可等到循环障碍和神经功能障碍的体征均明显时方确诊和手术。,骨筋膜室综合征的形成，是一连续的进行性的病理过程，对于挤压伤和严重创伤者，应立即给予护理干预处理。 伤后怀疑本征者，应松解一切敷料及外固定物。因为只要肌肉组织处于肿胀或受压状态，即会发生微循环减弱，就会发生缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者将发展为骨筋膜综合征。,（四）预防,(1)冷疗 损伤早期可局部冷敷，低温可降低毛细血管通透性，减少渗出，减轻局部组织的充血、出血，减少局部组织耗氧量，达到减轻肿胀、阻止形成严重的肢体肿胀的目的。但要注意，冷敷时间不得超过30 min，一般为15 30 min。同时，注意观察皮肤的温度、感觉、颜色。,预防骨筋膜间室综合征预防有以下几点：,(2)热疗 损伤后3 4 d后可采用热敷或其他热疗方法，促进局部的血液循环，减轻疼痛，改善供血。 (3)抬高患肢，体位引流 肿胀持续不消退，极易导致骨筋膜室综合征的发生，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高15 30，利于血液、淋巴液回流。但抬高时间不宜过长，防止因体位性供血不足而加重缺血。如果出现患肢末端皮肤颜色变苍白时，说明动脉供血不足，应放平患肢。在抬高患肢的同时，做患肢肌肉主动或被动收缩运动，利用肌肉收缩和舒展功能，促进血液回流，增加供血能力，可防止肢体抬高时造成的供血不足以加快消除肢体肿胀。,(4)应用药物 早期可应用20甘露醇药物，消除组织水肿，减轻肿胀，减轻压力。为保护肾脏功能，对甘露醇用量有学者做了研究，结论：应用甘露醇125 ml8 h，半量甘露醇(125 ml)与全量甘露醇(250 ml)疗效相同，并显著降低了并发ARF（急性肾功能衰竭）的发病率。但若患者无尿不得使用甘露醇；快速静脉输注生理盐水已被推荐用于预防压伤所引起的ARF。,（四）治疗,治疗可分保守和手术两种方法,保守治疗,1）适应症： 病程在 6小时内，骨筋膜室综合症早期，Whiteside法测压30-可以保守治疗 2）方法：脱水和激素的应用 内服外用中药防止血栓形成（低分子右旋糖酐）血管扩张剂 保护肾功能衰竭：应用碱性药物 碱化尿液 关键是强力脱水和激素的应用,3）强力脱水和激素的应用： a、甘露醇、速尿、地塞米松组成最佳最脱水剂 甘露醇可迅速消除肿胀，速尿静脉维持缓滴，可避免脱水后的肿胀反跳。利尿中要注意酸碱平衡及电解质平衡和血容量的补充，观察处理相关并发症。 b、脱水治疗：20甘露醇125ml+速尿40mg+ 地塞米松5-10mg 每 6小时快速静脉滴注。速尿40-60mg+地塞米松10-20mg 加入500ml液体静脉缓滴强化 48小时 -72 小时。,手术适应症,目前认为出现下列症状即为手术适应症： 1.有典型的临床症状; 2.有部分临床症状且室内压 30mmHg; 3.损伤肢体的动脉循环中断4h,手术切开减压治疗根据不同的部位采用不同的切口： 小腿骨筋膜室综合征采用内外两侧切口减压;大腿在股外侧切口减压; 前臂骨筋膜室综合征采用掌侧切口减压; 手掌、足部用背侧切口减压。 手术切开减压的时间对预后有重要意义。,骨筋膜室早期切开彻底减压是伤肢处理的重要措施，它可缓解间室内压力，防止肌肉坏死及毒性质进入血流，并有利于伤肢功能的恢复。减压必需彻底，可采取皮肤深筋膜全切开减压术，从上到下，将各受累筋膜间室都逐一切开，进行充分减压。并将已坏死的肌肉彻底清除。,图146 小腿深筋膜切开减压术皮肤切口,图147 小腿外侧深筋膜切开减压,图148 小腿两个皮肤切口，切开四个筋膜间室减压示意图,内侧切口在胫骨后缘的后方2cm处，减压深、浅后室； 外侧切口在腓骨干前方2cm处，减压胫前室、外侧室,前臂掌侧筋膜室切开减压是前臂骨筋膜室综合征最常用的手术方法。 肱骨内上髁上方至腕横纹“S”形切口，将深筋膜彻底切开，如有主要动脉栓塞或破裂应予以修补。,注意事项,1） 不用止血带 2） 手术时皮肤和筋膜的切口要够大，一般不少于16，应接近肢体全长。 3） 深筋膜及肌筋膜均要切开，使各筋膜均能充分减压。 小腿：a、四个间隔，在急性骨筋膜室综合症时四个间室都应 探查减压。近：胫骨结节 远：踝伸肌支持带 b、前室最易受累，而且该室内含有胫前动静脉及腓深神 经，因此应先切开此室。 c、在后深、浅二室中，以深室最易受累，单独浅室受累 者极少，故深浅室要同时切开。 前臂：S行切口，一般应切开腕横韧带，掌、背侧间隙均切开或 仅切开掌侧间隙。,4）深筋膜切开后，仔细观察肌肉色泽、弹性，减压后颜色由暗红暗紫渐转为鲜红，如观察一段时间颜色不恢复，应尽早探查血管 5）术中要彻底清除坏死组织及血肿，如不彻底，24或48后可再次清创。以减少机体对有害物质的吸收，避免增加感染机会，避免术后并发肾功能衰竭甚至死亡（肌肉坏死后产生的肌红蛋白不仅阻塞肾小管，还诱导低密度脂蛋白氧化，收缩肾血管。） 6）创面处理：采用人工皮覆盖，负压吸引术 7）采用内外固定可以减少进一步的软组织损伤，有利于骨折的愈合及病情恢复。 8）应严密观察尿量尤其是肢体受压时间过长或缺血时间较长，肢体肌肉非常发达的患者，须及时