《筛检传染病监测》PPT课件.ppt

,筛 检,复旦大学公共卫生学院 赵雅男,概 念,筛检是通过快速的试验、检查或其他措施，在表面健康的人群中去发现未被识别的病人或有缺陷的人。筛检不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛检阳性者必须进一步确诊，以便对其采取必要的措施。,目 的 疾病的早期发现、早期诊断和早期治疗 属疾病二级预防的内容 检出某种疾病的高危人群 一级预防 传统的筛检 从疾病的形成阶段入手，以早期发现病人为目的 目前的筛检 强调筛检从健康阶段入手，检出某病的高危人群，实施相应的干预，减缓或阻止疾病的发生和发展，降低疾病发病率，以预防疾病发生，促进群体健康 传染病和医学相关事件的预防和控制 在一些特殊人群和职业人群中探查和控制传染源或某些医学相关事件的诱因，以保护人群的大多数免受其伤害和影响。,类 型 目的不同 治疗性筛检 早期发现、早期诊断和早期治疗 预防性筛检 查出高危人群，预防某种疾病 对象不同 整群筛检 整个目标人群 选择性筛检 群体中的一个亚群或有某种特征的人群 方法的多寡 单项筛检 某一种检查方法 多项筛检 同时用多种检查方法筛检,筛检的实施原则,该地区当前重大的公共卫生问题 有可识别的早期客观指征与测量标志 对所筛检疾病的自然史了解清楚 筛检方法快速、简便、安全可靠、经济，易为群众接受 对经筛检发现并确诊的病人及高危人群能进行及时有效的干预和治疗 具备疾病监测、预防、治疗、干预、健康教育、咨询和社会支持等方面的条件 有连续而完整的筛检计划 筛检效果从各方面权衡，有好的收益 筛检计划为目标人群接受，并可从生理、心理和社会生活等方面获益。 对人群不应产生负面影响，筛检者及其筛检结果的保密 措施,筛检试验的评价指标,真实性 可靠性 收益,某病病人与非病人筛检结果,真实性,指测量值与实际值间的符合程度 灵敏度：总病人中筛检阳性者所占的比例 灵敏度(真阳性率)A/(A+C)100% 特异度：全部非病人中筛检阴性者所占的比例 特异度(真阴性率)D/(B+D)100% 正确指数：灵敏度与特异度之和减去1 正确指数A/(A+C) + D/(B+D) - 1 假阳性率B/(B+D)100%=1-特异度 假阴性率C/(A+C)100%=1-灵敏度,糖尿病病人的筛检试验(一),糖尿病病人的筛检试验(二),评价真实性指标的阳性界定值的选择,联合试验提高灵敏度或特异度 联合试验是指采用多个筛检试验检测一种疾病，达到提高筛检试验灵敏度或特异度的目的，以满足提高筛检试验真实性的需要。 串联试验 也称系列试验，是指采用几种筛检方法检测疾病，只有全部检测均为阳性者才判为阳性，凡有一项检测结果为阴性即判为阴性。 并联试验 也称平行试验，是指采用几种筛检方法检测疾病，凡有一项检测为阳性者即判为阳性，所有检测均为阴性才判为阴性。,下表显示联合试验的结果， 联合试验筛检糖尿病的结果,下表显示单项血糖或尿糖筛检糖尿病及联合试验筛检糖尿病结果的比较。,筛检 试验 糖尿病 非病人 灵敏度 特异度 假阴性率 假阳性率 试验 结果 病人 ,单项尿糖 阳性 131 31 65.83 99.59 34.17 0.41 阴性 68 7610,单项血糖 阳性 150 32 75.38 99.58 24.62 0.42 阴性 49 7609,串联试验 阳性 117 21 58.79 99.73 41.21 0.27 阴性 82 7620 合计 199 7641,并联试验 阳性 164 42 82.41 99.45 17.59 0.55 阴性 35 7599 合计 199 7641,单项试验及联合试验筛检糖尿病结果,可靠性,指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。 测量员测量变异 不同测量员间测量变异 同一测量员不同测量次数的变异 受试对象的变异 测量仪器、试剂等实验条件所致的变异,两名医师诊断X线胸片结果的一致性比较,同一名测量员二次X线胸片诊断结果,同一个测量员二次胸片结果,收益 筛检试验的收益指应用筛检试验能发现多少原来未被发现的病人。 （一）影响因素,人群患病率,试验的灵敏度,重复筛检的次数,（二）预测值 评价筛检试验收益的指标 研究者与研究对象及临床医生与病人最关心的评价指标 预测值的计算及意义 阳性预测值（positive predictive value）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。 阴性预测值（negative predictive value）。阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。,（）用四格表资料进行计算,（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算 根据Bayes定理，用公式表示为：,预测值与患病率的关系 在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下 筛检试验的阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高； 阴性预测值随患病率的升高而降低,预测值与灵敏度和特异度的关系 预测值不仅与患病率有关，而且与灵敏度和特异度有关 患病率不变的情况下 随着灵敏度的升高，阴性预测值升高，阳性预测值下降 随着特异度的升高，阳性预测值升高，阴性预测值下降 灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显 阳性预测值与特异度同向变化 阴性预测值与灵敏度同向变化,筛检效果的评价指标,筛检的生物学效果评价 筛检的社会经济学评价,筛检的生物学效果评价,病死率 死亡率 生存率,筛检的社会经济学评价,成本效果分析 (cost-effectiveness analysis) 指实施筛检计划投入的费用及其获得的生物学效果的分析 成本效益分析 (cost-benefit analysis) 指实施筛检计划所投入的费用及所获经济效益的比值 成本效用分析 (cost-utility analysis) 指筛检所投入的成本与所取得的生命质量的改善情况之间的分析评价方法,偏倚及其控制 领先时间偏倚 筛检提前发现了那些尚未发展到明显疾病的病人，如果该病尚无有效的治疗措施，这些病人比发展到有明显临床表现而自发就医的病人可能存活期长，所延长的存活期是诊断时间提前的缘故。 志愿者偏倚 参加筛检者与不参加者可能在某些特征上不同造成的。 诊断偏倚 金标准选择不当使得用“金标准”所诊断的部分病人和非病人并非真正的某病病人或非病人，影响了研究对象的代表性。 错分偏倚 所用的仪器、设备、试剂是否精良、试剂是否统一等等均可影响测量结果，试验观察者技术熟练程度，操作规范化程度等也同样影响测量的结果。,传染病流行病学,背 景,传染病流行病学是现代流行病学的重要组成部分。 我国2003年发病率居前十位的传染病是：病毒性肝炎、肺结核、痢疾、淋病、麻疹、梅毒、伤寒副伤寒、疟疾、出血热和猩红热。 近年来，部分传染病死灰复燃，如结核 新发现的传染病不断出现，如HIV，疯牛病。 在我国存在的新发现传染病包括艾滋病、莱姆病、O139霍乱、军团病、空肠弯曲菌肠炎、大肠杆菌O157出血性结肠炎和新型病毒性肝炎等。,传染病的流行过程,传染病发生与传播的基本条件 传染过程是指病原体进入机体后与机体相互作用的过程。其与流行过程则完全不同。 机体抵抗病原体的作用表现为免疫，病原体对机体的作用表现为传染性、感染力和致病性。,病原体与宿主的相互关系,病原体侵入门户 病原体在宿主体内的定位及向外排出 病原体转移宿主及宿主体外的生存期限和对外环境的抵抗力 病原体的变异 病原体的几个主要特征 传染过程的感染谱,传染性（infectiousness）是指感染容易传播给新宿主的程度 感染力（infectivity）是指病原体侵入、生存和繁殖的能力，可用接触者续发率或暴露者发生感染的比例来测量 致病力（pathogenecity）是指病原体引起机体病变的能力，可用感染者中患者的比例来测量 毒力（virulence）是指病原体引起机体严重病变的能力，可用患者中的重症病例比例或病死率来测量。,传染过程的感染谱： 以隐性感染为主 以显性感染为主 隐性感染和显性感染比例相近 大部分感染者以死亡为结局,以隐性感染为主,这类传染病的结局中隐性感染所占的比例很大，只有一小部分感染者有明显的临床表现（显性感染），而危重和致死病例极为罕见。这类感染梯度分布又称为“冰山”现象（iceberg phenomenon）。 如:流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、甲型病毒性肝炎和流行性乙型脑炎等。,以显性感染为主,这类传染病的结局中显性感染所占的比例很大，隐性感染只占一小部分，而危重和致死病例极为少见。这类传染病容易被临床上发现或诊断，如麻疹90%以上都是临床病例。,隐性感染和显性感染比例相近,如古典型霍乱有41%的感染者发病，埃尔托型霍乱有25%的感染者发病，流行性腮腺炎约有66%的感染者发病。,大部分以死亡为结局,这类传染病的绝大部分感染者呈现严重的临床症状，尚无有效的治疗手段，多数以死亡告终，如狂犬病,流行过程的生物学基础,传染源 传播途径 易感人群,传染源,指体内有病原体生存、繁殖并能排出病原体的人与动物 包括传染病的病人、病原携带者和受感染的动物,病人作为传染源,传染病的病程一般分为潜伏期、临床症状期和恢复期。各期作为传染源的意义不同。 潜伏期：从病原体侵入机体至临床症状出现的这一段时间。,潜伏期的流行病学意义,长短可影响疾病的流行特征 帮助判断受感染的时间，查寻传染源和 传播因素 确定免疫接种时间 确定对接触者留验、检疫和医学观察期限 可帮助评价防治措施的效果 确定是否发生二代病例,症状期,出现特异性症状与体症的时期。该期的流行病学意义很大，因为： 病原体在病人体内繁殖量最大，可排出大量的病原体 常具有促进病原体排出的症状 有些传染病，病人为唯一的传染源 有时需他人护理，增加了感染及传播的机会 轻型或不典型病人易被误诊,恢复期,传染性逐渐消失 有些传染病在此期内仍排出病原体,病原携带者作为传染源,携带者：指无任何临床症状而能排 出病原体的人。 潜伏期携带者 恢复期携带者 无症状病原携带者,其 他,受感染的动物作为传染源 某些节肢动物的传染源作用 有待阐明的传染源,传播途径,传播机制：病原体转移宿主的过程 传播途径：病原体更换宿主，在外 环境中所经历的全过程,传播途径,经空气传播（飞沫、飞沫核和尘埃） 经水传播（饮水和疫水） 经食物传播 经接触传播 经节肢动物传播 经土壤传播 经血液传播 垂直传播,经空气传播(飞沫、飞沫核和尘埃),传播途径易于实现，病例可连续发生。 多有周期性与季节性升高的现象 患者多见于儿童 流行强度与人口密度、易感人口构成及卫 生条件有关,经水传播(饮水),病例分布与供水范围一致 除哺乳婴儿外，其余人群均可发病 水源如经常被污染，可表现为慢性流行经过 水源如一次性严重污染，可出现爆发流行 水源停用或净化后，爆发或流行即可平息,经水传播(疫水),病人有疫水接触史 有地区、季节与职业上的差别，多见于与 疫水接触的人群 大量易感人群进入疫区与疫水接触，可 发生爆发与流行 加强防护或对疫水采取措施后，可控制病例的发生,经食物传播,吃污染食物者发病，不食者不发病 一次性大量污染，可形成爆发 停止供应该食物后，爆发即可平息 患者潜伏期较短,经接触传播,直接接触：病原体从传染源直接传播至易感者合适的侵入门户。eg:STD 间接接触：间接接触了被污染的物品所造成的传播。eg:手、医疗用品,经节肢动物传播,机械性传播：节肢动物和病原体没有生物学依存关系，仅仅是机械搬运。通过接触、反吐或随粪例排出病原体污染。 生物性传播：病原体进入节肢动物体内后，在其肠腔或体腔内经过发育、 繁殖后，才能感染易感者。,经土壤传播,传染源的排泄物或分泌物污染土壤 埋葬因传染病死亡的人、畜尸体，使土 壤受到污染,医源性传播,医疗预防措施时未严格执行规章制度 药品或生物制品受污染,经血液传播和垂直传播,血液传播：经输血和血液制品或注射针头引起的传播。 垂直传播： 经胎盘传播 上行性传播 分娩时引起的传播 哺乳,人群易感性,人群易感性是指人群作为一个整体对某种传染病容易感染的程度，可以用人群中可能发生传染病或感染的比例来衡量 人群易感性的高低取决于总人口中易感人口所占的比例,人群易感性,影响人群易感性升高的主要因素 新生儿增加 易感人口迁入 免疫人口免疫力自然消退 免疫人口死亡,人群易感性,影响人群易感性降低的主要因素 计划免疫 传染病流行 隐性感染,疫源地和流行过程,疫源地：在一定条件下，传染源向其周 围传播病原体所能波及的范围 疫源地的范围取决于三个因素： 传染源的活动范围 传播途径的特点 人群的免疫状态 流行过程：一系列相互联系疫源地相继 发生的过程。,疫源地消灭的条件,传染源被移走或消除了病原携带状态 传染源播散在外环境的病原体被彻底消除（消毒、杀虫） 经过该病的最长潜伏期，易感者中没有新的感染发生,影响流行过程的因素,自然因素：气候、地理、土壤、动植物 对传染源、传播途径和易感者的影响 社会因素：表现为很多方面。对某些传 染病有明显的影响。 对传染源、传播途径和易感者的影响,疾病预防与疾病监测,疾病预防的策略,卫生工作方针 社会大卫生观念 现代医学模式生物-心理-社会医学模式 影响健康的因素 社区诊断,全球卫生策略与初级卫生保健,目前世界卫生组织（WHO）正在推行全球卫生策略和初级卫生保健工作。1977年第30届世界卫生大会通过了全球卫生策略“2000年人人享有卫生保健”，我国政府明确表示对这一目标的承诺，并将其纳入国家社会经济发展的总体目标之中。 初级卫生保健是一种基本的卫生保健，它采用技术上适宜、学术上可靠而又为社会能接受的方法，并通过个人、家庭和社区的充分参与而达到普及。,疾病的三级预防,疾病的自然史 疾病的自然发展过程，包括从发生、发展到结局的整个过程。疾病的自然史可分为三个阶段，即发病前期、发病期和发病后期。 疾病的三级预防 针对疾病自然史的三个不同阶段，采取相应的预防措施防止疾病的发生、阻止或延缓其发展，最大限度地减少疾病造成的危害。,一级预防,一级预防（primary prevention）又称病因预防或初级预防，是在疾病尚未发生时针对致病因子、可疑致病因子或因素所采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。 一级预防包括两个方面： 健康促进 针对特异病因采取措施，即特异预防。,二级预防,二级预防（secondary prevention）又称“三早”预防 早期发现 早期诊断 早期治疗 二级预防是在疾病发生后为了防止或减缓疾病的发展而采取的措施。 早期发现是二级预防非常重要的环节。早期发现病人的方法包括普查、定期健康检查和设立专科门诊等，筛检是早期发现病人的主要方法，但要决定是否对某个疾病开展普查、筛检时，必须考虑进行这些流行病学调查时的适用条件，如疾病的发病率、检测方法是否简便、安全和准确、经济效益和社会效益等方面。,三级预防,三级预防(tertiary prevention)又称临床预防，是在疾病的发病后期为了减少疾病的危害所采取的措施 三级预防的目标是防止病残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。康复治疗是实现三级预防目标的手段之一。,疾病监测,一、疾病监测的定义,疾病监测，也称流行病学监测，是指长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。 疾病监测的3个基本特征： 只有长期连续系统地收集资料，才能发现疾病的分布规律； 只有将原始资料整理、分析、解释后，才能化为有价值的信息； 只有将信息及时反馈给有关部门和人员后，才能在预防疾病时得到完全利用。,二、疾病监测的几个概念,被动监测和主动监测 常规报告和哨点监测 监测病例与实际病例 直接指标与间接指标 动态人群和静态人群,三、疾病监测的种类,传染病监测 非传染病监测 其它公共卫生监测,四、疾病监测的工作过程,收集资料 人口学资料 疾病分布或死亡的资料 实验室检测资料 干预措施记录 专题措施记录 其他有关资料 分析资料 反馈信息 利用信息,传染病的防制措施,预防与控制传染病的策略,1. 预防为主 预防为主、群策群力、因地制宜、发展三级预防保健网，采取综合性防制措施。 2. 建立疾病监测系统加强国际合作,指在尚未出现疫情前，针对可能受病原体威胁的人群采取措施，或者针对可能存在病原体的环境、媒介昆虫、动物所采取的措施。 1. 改善卫生条件 2. 健康教育 低投资高效率 3. 免疫预防 4. 国境卫生检疫,传染病的预防,国境卫生检疫,为了防止传染病由国外传入和国内传出，在一个国家国际通航的港口、机场、陆地边境和国界江河口岸设立国境卫生检疫机关，对进出国境人员、交通工具、货物、行李和邮件等实施医学检查和必要的卫生处理。 我国规定的检疫传染病：鼠疫6天、霍乱5天和黄热病6天,传染病的控制,疫情管理 防疫措施,疫情管理,疫情报告 :甲、乙、丙三类，共37种（2004.8.28） 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。,责任报告人及报告时限: 凡是执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员皆为责任疫情报告人。 甲类和乙类的爱滋、肺炭疽的病人、携带者和疑似病人：城镇6小时内、农村12小时内。 乙类其他：城镇12小时内、农村24小时内。 丙类：24小时内,疫情管理,疫情报告