Pilon骨折的治疗ppt演示课件

Pilon骨折的治疗方法,1,.,在法语中：Pilon是药师的杵和钵 约占下肢骨折的l，占胫骨骨折的，3一10， 其中10一30为开放性骨折。,定义：,Pilon骨折治疗进程： （1）1911年，法国放射科医师Destotti第一次命名； 1950年，Bonin称之为playfond(天花板）骨折 （2）1959年Jergesen运用石膏治疗； （3）1964年Leach内固定腓骨，但未处理胫骨 （4）1969年，Ruedi等切开复位内固定大样本，发表报告。,Ruedi和Augower于1969年首次提出： 涉及踝关节的胫骨下1/3骨折称Pilon骨折,2,.,致伤原因：,多由车祸、坠落伤等高能量损伤所致,3,.,致伤机制,胫骨轴向暴力 下肢的扭转暴力 坠落 车祸 滑雪时的急停并绊倒,4,.,轴向暴力 扭转暴力,负荷速率快 慢 骨折缓冲能量大 小 距骨向近端移位 横行移位 关节面粉碎严重 较轻 软组织损伤重 较轻,5,.,骨折特点：,干骺端多存在不同程度的压缩或粉碎 骨折不稳定 多伴关节软骨损伤以及严重的周围软组织挫伤 局部血运差，治疗难度较大； 治疗方法较多，疗效不尽人意.,6,.,损伤程度评估,胫骨干骺端 踝关节面 周围软组织,7,.,胫骨远端骨折的AO分型,A 胫腓骨远端关节 外骨折； B 累及关节面的劈裂骨折，但无粉碎； C 累及关节面及干骺端的压缩、粉碎性骨折,8,.,Ruedi-Allgower分类,I型：累及关节面的无移位裂缝骨折 II型：关节面移位但无粉碎骨折 III型：累及干骺端和关节面的粉碎骨折,9,.,诊断,病史 临床检查-注意临近关节、血运、神经功能等 拍片、CT三维重建（必要时，在骨牵引后复查）,10,.,治疗方法,（大多数此类骨折具手术指证） 三大类 闭合复位 内固定（传统方法、微创方法） 外固定架（或结合有限内固定）,11,.,闭合复位外固定-闭合骨折且踝关节形态未破坏者 切开复位内固定术-关节形态破坏，皮肤条件允许者，应及时（而非及早）进行； 外固定架-骨折粉碎严重，皮肤软组织损伤严重者，可选用,方法选择,12,.,闭合复位,适用：闭合性骨折、骨折移位不明显、全身条件差 C臂X光机透视下 手法牵引复位 石膏托固定或跟骨牵引,13,.,手术,基本的手术指征： 包括关节面移位大于2mm 力线不佳及开放性骨折 伴血管神经损伤 恰当的治疗时机可以使软组织并发症降到最低 ； 手术时机把握：应该等到皮纹恢复、水疱处上皮重新形成和伤口愈合后7-14天以上进行 ；,14,.,手术治疗原则,关节面解剖复位 坚强内固定 减少损伤的技术 踝关节早期活动,15,.,Ruedi-Allgiwer切开复位4原则,腓骨重建（合并腓骨骨折时，90%合并） 胫骨关节面重建 必要时植骨 坚强内固定,16,.,内固定,切口 腓骨直切口 胫骨踝前正中切口、前内侧 切口、前外侧切口； 最常用的入路是前内侧和前外侧入路。 后内侧入路和后外侧入路较少使用 固定材料 钢板、螺钉、克氏针,17,.,手术时机,低能量损伤-急诊手术 高能量损伤-分期手术 常用治疗思路 关节面有限ORIF加外固定架 经皮钢板内固定 分期手术-I期外固定架、II期ORIF,18,.,切口,后外侧和前内侧双切口：最常用,19,.,其他切口,单一后外侧-位于跟腱外侧，能同时处理腓骨胫 骨，难以处理胫骨前区骨折 单一前外侧-能处理绝大部分胫骨骨折，但无法固定腓骨 后外侧后内侧双切口-能同时处理腓骨胫 骨，难以处理胫骨前区骨折,20,.,复位固定顺序,一般来说: 复位中心压缩区后外侧骨折片 后内侧骨折片中间压缩骨折片复位前外侧骨折片； 可以拧入拉力螺钉横过关节表面； 最后，关节表面固定在骨干完成重建 植骨:复位后形成的松质骨压缩区域，可以植入自体骨或人工骨或两者混合。,21,.,内固定物选择,胫骨远端解剖钢板-三叶草形、扭转形 锁定加压钢板（LCP） Depuy、 AO解剖钢板-较薄 重建钢板、锁定重建钢板,22,.,C型Pilon骨折的治疗,主要采用切开复位内固定治疗； 一般手术步骤： 腓骨骨折的复位固定； 重建胫骨远端关节面； 必要时干骺端骨缺损处植骨； 重新连接骨干与干骺端；,23,.,病例-复杂的C型骨折,24,.,术后片,25,.,愈合后 内固定取出后,26,.,锁定钢板内固定,27,.,锁定钢板内固定,28,.,29,.,术中切口,30,.,术中情况,31,.,MIPPO技术,32,.,术前X线片,33,.,术前CT,34,.,1、设计切口,35,.,2、先取外侧切口，处理腓骨骨折,36,.,3、取前内侧切口，处理胫骨骨折,37,.,术后X线片,38,.,术后50天复查X线片,39,.,一例开放患者 病情简介： 患者于行驶汽车中由1米高处坠落，伤及左下肢，疼痛流血，骨质外露。 当地医院行简单包扎后转入我院治疗,40,.,X线,41,.,术后X线示骨折固定情况,42,.,男，57岁，坠落伤，皮肤水疱,43,.,44,.,45,.,术中截图,46,.,术后-X光片,47,.,跨踝关节固定 可结合有限内固定（螺钉 经皮克氏针）,外固定架： 复杂骨折尤其是伴有软组织严重损伤时首选方法,48,.,外固定架： 剥离少 基本不破坏血运，简单安全， 可加压，撑开，及时调整， 远端选用松质骨钉，置于跟骨结节、距骨颈,49,.,50,.,外固定架,51,.,有限内固定+外固定架,52,.,CT片,53,.,术后,54,.,术后处理,抬高患肢 必要时行减压术 抗水肿、抗生素等药物 改善血运,55,.,骨折临床愈合时间：平均16周 近期并发症： 切口愈合不良、皮肤坏死、感染,56,.,疗效评价放射学,解剖复位-内外踝无移位成角、后踝移位小于2mm，距骨无移位 复位一般-内外踝无移位成角、后踝移位2-5mm，距骨无移位 复位差-内外踝有移位成角、后踝移位大于5mm，距骨有移位,57,.,临床评价标准,很多 推荐：美国足踝外科AOFAS主观评分标准。 包括-疼痛 功能 最长行走距离 步行环境 异常步态 踝关节屈伸和内外翻 力线 满分100分 优100-90 良89-75 可74-50 差低于50分,58,.,讨论,59,.,此类骨折实际上包括二类骨折： 胫腓骨骨折，踝关节骨折 要求获得精确的复位和可靠的稳定性，最大限度地恢复其功能。,Pilon骨折的相关问题,60,.,内固定注意事项： 要在皮肤软组织条件允许时进行， 操作时应尽量少剥离、牵拉软组织， 内固定物以克氏针、松质骨螺钉结合解 剖钢板； 现今采用MIPPO技术,61,.,力争解剖复位，特别是保证踝关节面的解剖复位，恢复小腿的力线，长度。术中可采用小腿外侧切口（固定腓骨）及踝前正中切口或前内或前外切口，二个切口间的间距应大于7cm，以利切口间皮肤血运的保护。 中华创伤杂志 王伯珉等 Pilon骨折不同治疗方法及疗效分析 2004.20；4,62,.,可首先复位腓骨，恢复其全长，钢板固定，这样可初步了解骨折段的原始长度，使骨折段获得一定程度的稳定和支撑，并了解关节的旋转情况，有利于胫骨远端的复位、固定。,63,.,皮肤软组织问题,是此类骨折治疗过程中的主要障碍，应千方百计地避免软组织的感染、坏死。不能不顾条件切开复位。 软组织问题既是障碍，又是治疗成功与否的关键之一。 开放伤口应力争一期闭合创面，有软组织缺损时，可应用任意皮瓣、带蒂皮瓣、游离皮瓣、筋膜瓣、VSD/VAC、植皮等方法覆盖。必要时二期手术。,64,.,再次强调,皮肤软组织问题，也就是伤口的闭合问题是关键的、首要的问题，处理难度较大； 踝关节的解剖复