《胸科手术麻醉》PPT课件.ppt

单肺通气,单肺通气(One-lung ventilation, OLV)是指开胸手术时选择性地进行健侧肺通气与麻醉。 目的：防止血液或分泌物流向健侧肺，同时为外科手术提供一个安静而宽裕的术野。 但是，OLV时，通气侧肺VA/Q比值异常；非通气侧肺内分流增加，均使得PaO2降低。 研究表明， OLV期间降至危险水平的显著低氧血症的发生率约为10%。 如何降低OLV时肺内分流和怎样提高PaO2是单肺通气麻醉中的关键问题。,一、单肺通气的低氧血症机制,(一)通气侧肺VA/Q比值异常 (二) 肺内分流增加 (三)低氧性肺血管收缩 (四)心排出量减少 (五)其他因素,(一)通气侧肺VA/Q比值异常 侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺，但剖胸后，下肺受纵隔与心脏重力所压，加上横膈抬高，下肺顺应性比上肺差，导致通气不足，使VA/Q0.8，PaO2下降。因此在单肺通气时，必须给予充足的通气量，以改善VA/Q异常比值。,(二)非通气侧肺通气少或无通气而萎陷，肺内分流增加 开胸侧萎陷肺无通气，而肺血流未相应减少，通过非通气肺的血流未进行氧合而掺入动脉血，类似解剖分流，Qs/Qt增加，PaO2下降。 非通气侧肺内分流量可达4050%，这种情况在2030分钟内PaO2下降最甚，之后因低氧而产生的肺血管收缩使非通气侧肺内分流减少至2025%。 右肺血流较左肺血流多10%，故右肺手术时低氧血症的发生率高。,(三)低氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV) 非通气肺低氧而产生的HPV增加了非通气肺的灌注压，使血流向通气肺转移，可保持最适VA/Q比值和提高气体交换的效率。 HPV是机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应，是OLV中决定PaO2的重要因素。 HPV这一反应发生得快，可发生于低氧后5分钟，60分钟达最大限度，持续约4小时。 挥发性吸入麻醉药，扩血管药物均可抑制HPV反应。,抑制HPV的因素还有很多，除了临床上经常应用的一些药物，比如吸入麻醉药、血管舒张药和甾体类抗炎药外，机体方面的因素也较多，主要有以下几方面：,(1) 肺泡气氧分压是影响HPV的最主要因素。一般认为只要PaO2下降，HPV就立即发生，而且低氧状况不改善，HPV就持续存在。若低氧发生快，程度重，则HPV发生也快，效应也较高。 (2) 混合静脉血氧分压(PvO2)过高或过低均抑制HPV。 (3) 肺血管压力过高或过低均使HPV效应下降。 (4) 低CO2血症对局部HPV有直接抑制作用。,(5) 代谢性或呼吸性碱中毒均可抑制甚至逆转HPV，代谢性或呼吸性酸中毒增强HPV。 (6) HPV效应取决于肺低氧区所占的比值，当整个肺内氧张力降低，HPV表现为肺动脉压增高，达正常值2倍，肺内就没有可接受血液转移的区域。 (7) 慢性肺疾患是影响HPV的另一因素，病程晚期肺血管平滑肌肥厚，阻力持续增加，对低氧张力的变化就失去反应性，HPV效应减弱。 (8)其他抑制HPV的因素有低温、血流加快及某些肺内感染所致的肺不张等。,(四)心排出量减少 开胸后胸腔负压消失，回心血量减少，手术操作压迫，低血容量，心律失常等因素使心排出量减少。 (五)其他因素： 如导管位置不明确，肺叶支气管被阻。气道压过高影响血流的重新分布。麻醉方法不当，笑气比例过大等均可导致低氧血症的发生。,二、单肺通气麻醉管理,(一)避免使用抑制HPV的麻醉药和麻醉措施 静脉麻醉药对HPV的影响的许多研究表明，大多数非吸入麻醉药和麻醉辅助药对机体的HPV没有影响。 如氯胺酮、地西泮、硫喷妥钠、异丙酚、芬太尼、利多卡因、氟哌利多、吗啡等对HPV无影响。 但巴比妥类如戊巴比妥可抑制HPV，阿芬太尼也可抑制HPV，与剂量相关。,、大多数研究认为，卤族吸入性麻醉药对HPV抑制程度与浓度成正比。 其对HPV抑制强弱为氟烷恩氟醚异氟醚。异氟醚1MAC抑制HPV 20%，其应用浓度是好不超出1.5MAC。 最近有作者对七氟醚、地氟醚在OLV时进行了研究，发现七氟醚与异氟醚相当，地氟醚的肺内分流量明显低于七氟醚，对HPV影响最小，可完全用于胸科OLV。N2O有较小但持续的HPV抑制作用。,(二)通气频率和潮气量 在OLV时，通气肺VT应在1012ml/kg。VT在810ml/kg可致FRC降低，导致通气侧肺不张。当VT15ml/kg时可增加通气侧肺血管阻力(类似于应用PEEP一样)，使血流逆向流至非通气肺VT。采用1012ml/kg对PCO2和分流影响最小。 呼吸频率应调整至维持PCO2在353mmHg水平，一般通气频率较双肺通气时增加20%。 在单肺麻醉时只要双腔管位置正常，并不会影响CO2排出，重要的问题是不能过度通气，因为低碳酸血症会增加通气肺的肺血管阻力，抑制非通气肺的HPV，增加分流和降低PCO2。,(三)增加高浓度氧的研究 现已研究证明，OLV时FiO20.3时，肺的氧毒性比率增加，但其发生机制不明了。,(四)非通气肺应用持续正压通气(CPAP)的研究 较低的CPAP (510cmH2O)用于非通气肺，可维持非通气肺的气道开放及肺泡内的气体交换，同时增加肺血管阻力，使血流转向下肺，这将改善动脉氧合，降低Qs/Qt。 有作者研究了非通气侧肺加用Bain行CPAP的通气方式取得了较好效果。CPAP为10cmH2O时膨肺明显，不利于手术，主张采用5cmH2O为宜。 非通气肺应用CPAP在某些情况下(如使用博来霉素的病人，FiO2需低于0.3时)是提高PaO2的一种好方法。,(五)通气肺使用PEEP的研究 OLV时，当HPV濒于失活、消失或不复存在时，即使吸纯氧常仍无济于事，PaO2还是偏低(60mmHg)，所以对这类病人，可考虑使用通气肺PEEP提高PaO2。 但PEEP对PaO2的影响是两方面的，一方面可增加通气肺功能残气量，防止气道和肺泡在呼气末关闭，减少不张区，减少低VA/Q比值的区域，且使肺顺应性增加；另一方面则增加肺泡压力，使血液流向无通气肺的比例增加，并使心排量下降。,(六) 通气肺使用PEEP，同时非通气肺使用CPAP的研究 上、下肺分别通气使血液氧合能力增加，下肺选用适当水平的PEEP，上肺使用CPAP，即使血流分配与OLV期间一样也无妨，因为无论血流经上肺或下肺，均有机会与含氧肺泡进行气体交换。 有实验结果表明，上肺10cmH2O CPAP给氧，下肺5cmH2O PEEP通气是OLV最理想的通气方式。,(七)无通气侧肺持续吸入纯氧的研究 有研究报道，无通气肺不加压持续吸氧可减少肺内分流，提高PaO2。 研究者认为，萎陷侧肺某些肺泡毛细血管单位仍与近端气道相通，以致当O2持续吹入时仍能进行气体交换，从而减轻分流，提高PaO2，吹入氧流量为12L/min。,(八)高频通气(HFV)在OLV中应用的研究 通气肺进行HFV时，由于气道压力低，肺血管阻力下降，这增加未通气肺的HPV。 HFV通气时氧弥散能力强，PaO2高于麻醉前，并且HFV通气时，Qs/Qt低于单肺IPPV，但长时间单肺HFV可产生高碳酸血症。,(九)调节肺血管张力药物的研究 血管舒张药一般使肺血管阻力和肺动脉压下降，抑制HPV效应，增加静脉血掺杂。 硝酸甘油、硝普钠均抑制HPV，使HPV反应时间延长，甚至历时1小时以上，而使肺内分流增加伴低氧。 NO是肺血流的重要调节剂，但单独应用并不显著改善OLV的效果。当全身加用NO合成酶抑制剂时，NO可使通气侧肺缺氧区的血流由27%和至3%。 2受体激动的抗高血压药可乐定是个特殊情况。可乐定在OLV期间是增强HPV的，这些效应可能是可乐定降低了交感神经系统活动的结果。,血管收缩药首先收缩正常肺区血管，不均衡地增加正常肺区血管阻力，使低氧区血流增多，但在OLV期间，当动脉血压降至正常值的80%时，用麻黄碱0.15mg/kg或新福林2g/kg静注来处理低血压并未使PaO2降低，因而被认为是安全的。 有研究报告环氧化酶抑制药如非甾体类抗炎药吲哚美辛(消炎痛) ，可增强由低氧引起的肺血管增阻反应，显著降低Qs/Qt，提