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附件2 2017年专项稽查与层级稽查检查表（美容医疗机构）医疗机构名称： 地址： 检查项目检查内容检查结果备 注执业许可医疗机构执业许可证是否有效是 否诊疗科目是否超出登记范围是 否医疗美容项目是否经过卫生计生行政部门备案是 否是否越级开展美容外科项目是 否是否超备案范围开展医疗美容活动是 否医务人员美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科的医师是否有执业证书并经注册（含电子注册机构）是 否美容主诊医师是否符合主诊医师条件是 否美容主诊医师是否在医师执业证书“备注”页登记核定专业并加盖卫生计生行政部门公章是 否医师会诊手术是否办理相应会诊手续是 否外国医师来华行医是否符合要求是 否港澳台医师来大陆行医是否符合相应要求是 否护士是否取得护士执业证书并经注册是 否从事医疗美容护理工作的人员是否符合有关规定是 否医疗广告宣传发布医疗广告是否取得医疗广告审查证明是 否是否违规发布医疗广告是 否医疗机构开展互联网服务信息是否经过了备案是 否医疗机构内标识、宣传板、宣传窗是否规范是 否医疗收费医疗美容收费项目是否进行了公示是 否抽查医疗收费是否按照公示的项目标准收取是 否医疗管理是否建立医疗质量和安全的核心制度是 否是否有对本机构医师护士不到非医疗机构从事医疗美容活动的管理措施是 否麻醉药品处方管理是否任用取得麻醉处方权资格的医师开具麻醉药品处方是 否是否按照规定保存麻醉药品处方3年是 否是否依照规定对麻醉药品处方专册登记是 否是否使用取得药学专业技术职务或相关任职资格的人员从事处方调剂工作是 否注射用A型肉毒毒素医疗机构使用注射用A型肉毒毒素是否建立健全保管、验收、领发、核对等制度是 否注射用A型肉毒毒素的生产企业或经销单位是否符合要求是 否注射用A型肉毒毒素是否专柜加锁并由专人保管是 否注射用A型肉毒毒素保存温度和保存时限符合要求（2-8冷藏或-5以下冷冻保存：配制后冷藏，4小时内使用）是 否为防收假、发错，是否能做到严禁与其他药品混放是 否医疗单位供应和调配注射用A型肉毒毒素是否凭医师签名处方是 否每次处方剂量是否超过2日剂量是 否调配处方是否具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后发出是 否处方是否保存2年备查是 否医疗器械类（玻尿酸/透明质酸钠）是否指定部门或人员统一采购医疗器械是 否是否从有经营资质的企业购进并索取供货者资质证明、注册证，且留存复印件是 否植入性医疗器械进货查验记录是否永久保存是 否是否保存第三类医疗器械原始资料，确保信息有可追溯性是 否植入性医疗器械使用记录是否永久保存是 否其他医疗器械是否保存进货查验记录达
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