《麻醉前用药》PPT课件.ppt

麻醉前用药目的,1.使病人情绪安定、减少恐惧，解除焦虑； 2.减少某些麻醉药的副作用； 3.调整自主神经功能，消除或减弱一些不良的神经反射活动，特别是迷走神经反射； 4.缓解术前疼痛。,麻醉前用药 1.镇静催眠药与安定药； 2.镇痛药； 3.作用于植物神经系统药物，如M受体阻断药； 4.预防误吸药物； 5.抗呕吐药。,镇静催眠与安定药 镇静药（sedatives）：指能解除病人烦躁不安、使之安静的药物。 催眠药（hypnotics）：指能引起近似生理性睡眠的药物。 安定药（tranquillizers）：指能消除病人焦虑和紧张而不抑制大脑皮层的药物。,常用药物：地西泮（diazepam，安定）、硝西泮（nitrazepam）、艾司唑仑（estazolam，舒乐安定）、咪达唑仑（midazolam）等。 体内过程： 1.吸收：口服吸收良好，除咪达唑仑(30%40)外，生物利用度均在80以上；一般肌注给药吸收慢而不规则。,镇静催眠药 苯二氮卓类,2.血浆蛋白结合率均较高：一般在80%以上； 3.代谢：几乎全部肝脏代谢；某些代谢产物的t1/2更长； 4.药物及其代谢产物：与葡糖醛酸结合失活，经肾排出。,一、神经系统,1.抗焦虑（部位：边缘系统） 应用：焦虑症首选 2.镇静催眠（部位：边缘系统） 优点：可产生遗忘作用；治疗指数高，对呼吸循环抑制轻；无药酶诱导作用；对REM影响较小；依赖性轻；有特异性拮抗药。,药理作用和临床应用,应用：临床麻醉 （1）麻醉前用药：消除焦虑、产生遗忘、降低代谢等； （2）局部麻醉辅助用药：减轻局麻药毒性； （3）用于全麻诱导：适用于心血管功能较差者；常用地西泮、咪达唑仑； （4）复合麻醉：增强麻醉效果，减少全麻药用 量，防止不良反应。,一、神经系统,3.抗惊厥、抗癫痫（部位：皮质） 应用：癫痫持续状态首选 4.中枢性肌肉松弛（部位：中脑） 机制：减弱脑干网状结构对脊髓的易化作用。 应用：中枢或局部性肌张力增强或痉挛。,二、心血管系统 1. 血压下降； 2. 降低心肌耗氧量。 适用于心血管功能较差者的全麻诱导。 三、呼吸系统 较巴比妥类轻，剂量过大可产生一过性呼吸暂停。,地西泮(diazepam，安定）,刺激性较强和局部静脉炎发生率较高，故以选用较粗大的静脉和稀释后注射为宜。 【体内过程】 口服吸收完全而迅速，肌内注射吸收缓慢，且效果不肯定。肌内注射必须注射到深部。易透过血-脑脊液屏障，单次用药后作用消失较快。容易透过胎盘，并可在胎儿体内蓄积。,地西泮(diazepam，安定）,【临床应用】 1. 作为麻醉前用药，口服510mg； 2.用于麻醉辅助用药，诱导前静脉注射1020mg； 3.心律转复和局麻下施行内镜检查之前静脉注射l0mg； 4. 静脉注射用于全麻诱导。,咪达唑仑（midazolam）,是目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物。不能与硫喷妥钠等碱性药物混合。可迅速透过血-脑脊液屏障。肌内注射后容易吸收，局部刺激性小。 【药理作用】 咪达唑仑具有较强的抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用。其强度约为地西泮的1.52倍。药理效应与剂量相关。镇静药可增强其抗焦虑作用。,咪达唑仑（midazolam）,【临床应用】 无论口服、肌注、静注、小儿鼻腔滴入或直肠灌注均吸收完全，起效迅速，代谢率高，排泄快，作用时间短，更适于在临床麻醉应用。 1. 麻醉前用药 2. 全麻诱导和维持 3. 局部麻醉的辅助用药 4. ICU病人镇静,氟马西尼(flumazenil),与BZ受体有特异性亲和力，但无内在活性，通过竞争性结合BZ受体而拮抗苯二氮卓类药的抗焦虑、催眠、遗忘、呼吸抑制及抗惊厥等作用，但对巴比妥类引起的中枢抑制无效。临床用于：1. 拮抗麻醉后苯二氮卓类药的残余作用，促使手术后早期清醒； 2. 苯二氮卓类药过量中毒的诊断和解救。 3. 在ICU拮抗苯二氮卓类作用。,安定药 吩噻嗪类 分类： 二甲胺类：氯丙嗪 哌嗪类：奋乃静、氟奋乃静 、三氟拉嗪 哌啶类：硫利达嗪,氯丙嗪 chlorpromazine,体内过程 1.吸收：口服或注射均可吸收，个体差异大。 2.分布：分布全身，易透过血脑屏障。 3.生物转化：主要在肝脏经肝微粒体酶代谢。 4.排泄：原形及代谢产物主要经肾排泄， 排泄缓慢。,药理作用 作用基础：阻断DA受体 、受体、M受体 （一）对中枢神经系统的作用 1.抗精神病作用 2.镇吐作用：作用强大 3.对体温调节的影响 4.加强中枢抑制药的作用,抗精神病作用,抗精神病药,锥体外系反应： 帕金森综合征 急性肌张力障碍 静坐不能 迟发性运动障碍,内分泌作用： 催乳素 促性腺激素 生长激素 ACTH,体位性低血压,阿托品样副作用,阻断受体,阻断M受体,中脑-边缘系统通路,中脑-皮质通路,药理作用 作用基础：阻断DA受体 、受体、M受体 （一）对中枢神经系统的作用 1.抗精神病作用 2.镇吐作用：作用强大 3.对体温调节的影响 4.加强中枢抑制药的作用,抗精神病作用,抗精神病药,锥体外系反应： 帕金森综合征 急性肌张力障碍 静坐不能 迟发性运动障碍,内分泌作用： 催乳素 促性腺激素 生长激素 ACTH,体位性低血压,阿托品样副作用,阻断受体,阻断M受体,中脑-边缘系统通路,中脑-皮质通路,（二）对植物神经系统的作用 阻断肾上腺素受体：血压下降 阻断M胆碱受体：阿托品样副作用,（三）对内分泌系统的影响 催乳素释放 促性腺激素释放 生长激素释放 ACTH释放 ,临床应用 1.麻醉前用药和顽固性呃逆； 2.低温麻醉； 3.人工冬眠： 冬眠合剂1号：氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，异丙嗪50mg；适用于高热、烦躁病人。 冬眠合剂5号：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，普鲁卡因500mg；适用于少尿患者。 通用方：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg；适用于病情较轻的患者。,四、不良反应,1.一般不良反应：,2.锥体外系反应：帕金森综合征 急性肌张力障碍 静坐不能 迟发性运动障碍 3.神经松弛药恶性综合征：类似恶性高热。 4.急性中毒：昏迷和/或休克。,丁酰苯类 氟哌利多,神经安定及镇吐作用均较吩噻嗪类强；,一般剂量对心血管系统影响轻微，对低血容量、动脉硬化、高龄及重症病人，可引起血压显著下降(嗜铬细胞瘤血压显著升高)。 剂量超过1mgkg-1可引起循环抑制。 应用： 麻醉前用药：与哌替啶、阿托品合用； 复合麻醉：与芬太尼、氯胺酮合用。,一、阿片生物碱类镇痛药：吗啡； 二、人工合成镇痛药：哌替啶、芬太尼及其衍生物； 三、其他镇痛药。,阿片受体激动药,芬太尼及其衍生物,芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼 体内过程 脂溶性：舒芬太尼芬太尼阿芬太尼 血浆蛋白结合率（80%） 静输即时半衰期：瑞芬太尼始终不变；而其它三药则随输注时间延长而延长。 芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼主要在肝脏代谢，随尿和胆汁排泄，尿中原形药物排出少。 瑞芬太尼在组织和血浆水解，代谢物经肾排泄。清除率不受肝肾功能的影响。,静脉输注中，任一时间停止输注，血浆药物浓度下降50所需要的时间。,芬太尼及其衍生物,是目前临床麻醉（前、中、后）最常用的麻醉性镇痛药。 药理作用： 作用机制同吗啡。 镇痛效力： 舒芬太尼芬太尼瑞芬太尼阿芬太尼。 作用维持时间： 舒芬太尼芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼。,芬太尼及其衍生物,药理作用： 均具有呼吸抑制作用（呼吸频率减慢）。 等效剂量时呼吸抑制程度相似，恢复时间与作用维持时间相似。 对心血管系统的影响均较轻，一般不影响心肌收缩力和血压。 芬太尼和舒芬太尼可引起心动过缓，但可被阿托品所对抗（与M受体有关）。,芬太尼及其衍生物,临床应用 主要用于临床麻醉，是复合麻醉的组成部分。常用于心血管手术麻醉。 瑞芬太尼由于作用时间短，停止输注后镇痛效应即消失，可在手术后改用镇痛剂量滴注。 瑞芬太尼制剂中含有甘氨酸（脊髓毒性），不能用于椎管内注射 。,芬太尼及其衍生物,不良反应 1.依赖性； 2.胸腹壁肌肉僵硬，影响通气（芬太尼、舒芬太尼快速静注）； 3.延迟性呼吸抑制（芬太尼、舒芬太尼，用药后34h出现） 。,M胆碱受体阻断药 从植物颠茄、曼陀罗中提取的生物碱（莨菪碱）有阿托品（消旋体）、东莨菪碱（左旋体）、和山莨菪碱（唐古特莨菪）等 。 阿托品（atropine) 药理作用：能竞争性拮抗ACh或胆碱受体激动药对M受体的激动作用。 1.腺体：抑制腺体分泌。,1.腺体：抑制腺体分泌。 2.眼：扩瞳、眼内压升高、调节麻痹（远视）。 3.平滑肌：能松弛许多内脏平滑肌，特别是过度活动或痉挛的平滑肌。,4.心脏 （1）心率：心率加快。 （2）房室传导：促进传导。 5.血管与血压：治疗量无明显影响，但大剂量能解除小血管痉挛 （与阻断M受体无关）。 6.中枢神经系统：较大剂量引起兴奋，中毒量也可由兴奋转入抑制，出现昏迷及呼吸麻痹。,临床麻醉应用： （一）麻醉前用药： 1、防止迷走神经反射引起的心率减慢； 2、抑制呼吸道腺体分泌； 3、防止喉痉挛和支气管痉挛； 4、降低胃肠道张力，减少肠蠕动。 （二）拮抗新斯的明引起的心率减慢：非去极化性肌松药（泮库溴胺、哌库溴胺）过量（呼吸抑制），可用新斯的明解救，但可引起心动过缓。可事先或同时使用阿托品对抗。,东莨菪碱（