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文档简介

公共场所卫生许可证申请书 申请单位： 申请日期： 项目类型新办 复核 变更 改建 扩建 遗失补证申 请 单 位经 济 性 质单 位 负 责 人法人及法人代表单 位 地 址电 话职 工 人 数应 体 检 人 数固定资产（万元）使 用 面 积原卫生许可证号申请许可项目：申报材料：（请在所提供资料前的内打“”）1、公共场所卫生许可申请表；2、提供由工商行政管理部门审查出具的“名称预先核准通知书”；3、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施（设备）布局图；4、法定代表人或负责人的身份证复印件；5、房产证明或租赁合同复印件；6、卫生管理组织及卫生管理制度； 7、直接为顾客服务的从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；申请单位保证书本申请书中所申报的内容的所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（或负责人）签名： （申请单位盖章） 年 月 日卫生设施： 收到申请书日期 年 月 日卫生监督人员 经办监督员意见卫生监督人员 年 月 日审批许可项目 （公章） 年 月 日发 证 日 期 及 编 号 年 月 日编 号：（恩市）公卫证字（ ）第 有效期限至： 年 月 日备注：填 写 说 明1、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。2、本申请书适用于公共场所卫生许可的申请，下列公共场所需办理公共场所卫生许可证：、宾馆、旅店、招待所；、公共浴室、理发店、美容店、足浴；、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、歌厅、网吧；、游泳场（馆）；、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；、商场（店）、书店；、候诊室、候车（机、船）室。3、单位名称栏：应与工商行政管理等部门核准的一致。4、单位地址栏：按经营场所的详细地址填写。5、法定代表人（或负责人）栏，根据公共场所经营者的性质，在“法定代表人（或负责人）”栏后填写法定代表人或负责人姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。6、从业人员数：指参与正常经营服务活动的工作人员总数。7、所附文字资料必须采用A4规格纸张
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