临床指南之危急诊重症心律失常.ppt

2019/5/21,1,急诊危重心律失常的处理,北京大学人民医院 余剑波,2019/5/21,2,2019/5/21,3,2019/5/21,4,Conduction System,2019/5/21,5,S-A Node,A-V Node,Bundle of His,Right Bundle Branch,Left Bundle Branch,Purkinje Fibers,Posterior Fascicle,Anterior Fascicle,2019/5/21,6,Coronary Circulation Distribution to the Conduction System,2019/5/21,7,S-A Node,A-V Node,Bundle of His,RCA / Cx,2019/5/21,8,LAD,Right Bundle Branch,Purkinje Fibers,Posterior Fascicle,Anterior Fascicle,2019/5/21,9,心率判定300法则,心率 = 300除以相邻两个QRS波群间的大方格数,2019/5/21,10,心率判定,2019/5/21,11,心率意义,HR 为 60-100 正常 HR 100 = 心动过速 HR 60 = 心动过缓,2019/5/21,12,节律,节律（如房律或室律）是否规整 P波或QRS 波群的间距是否相等? 每个 QRS 之前是否有 P 波 ? PR 间期是否正常? 0.12 sec - 0.20 sec QRS 波群的时限是否正常? 0.04 sec - 0.12 sec,2019/5/21,13,QRS 波群电轴,电轴代表心脏电活动的总体方向 正常电轴为 30 到 + 90 度,2019/5/21,14,两步法,首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便 如果电轴位于“左偏象限” ，再分析II导联,2019/5/21,15,2019/5/21,16,I 和 aVF 均为 “+” = 电轴正常 I 和 aVF 均为 “-” = 西北电轴 无人区电轴 I导联为 “-” 和aVF为 “+” = 电轴右偏 I 导联为“+”和aVF为“-” II导联为 “+” = 正常电轴 II导联为 “-”ve = 电轴左偏,2019/5/21,17,2019/5/21,18,西北电轴 (无人区电轴)的原因,肺气肿 高钾血症 导联错接 心脏起搏 室性心动过速,2019/5/21,19,无人区电轴,2019/5/21,20,窄QRS波群心动过速,2019/5/21,21,频率分类,2019/5/21,22,鉴别诊断,2019/5/21,23,节律不规整,常见于多源性房速或多源性室速 包括: 心房结游走心律 多源性房速 心房颤动,2019/5/21,24,心房游走节律,有 P 波 (不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走) P 波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整 心房率小于 100/分,2019/5/21,25,多源性房速（紊乱性房速）,非窦性的心房 P 波， P 形态不一，房率超过 100 PP间期、PR间期和RR间期不等 常见于: COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别,2019/5/21,26,2019/5/21,27,心房颤动,P 波消失 (众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动) 心室率不规整 常见于: 心脏疾患 (CAD, CHF) 甲亢 心包积液 饮酒,2019/5/21,28,房颤（窄QRS波群）,2019/5/21,29,急诊房颤的评估焦点,4个临床特征 1. 临床上病情是否稳定? 2. 是否存在心脏功能障碍? 3. 是否有WPW? 4. 房颤是否超过48小时?,2019/5/21,30,房颤室率评估,房颤时心房率为350500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。 心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。,2019/5/21,31,2019/5/21,32,预激综合症伴房颤恶转为室颤,2019/5/21,33,房颤治疗焦点,4 个需要考虑的问题 1. 病情不稳的病人要紧急电复律治疗 2. 控制心室率 3. 转复心律 4. 指征明确开始抗凝治疗,2019/5/21,34,房颤率控制,治疗目标： 静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm 药物选择： 钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮 注意事项： 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用心律平或/和胺碘酮！,2019/5/21,35,心房扑动,2019/5/21,36,心房扑动,2019/5/21,37,心房扑动 HR 300 bpm,2019/5/21,38,BIX法则 1,2019/5/21,39,BIX法则 2,2019/5/21,40,BIX法则 3,2019/5/21,41,节律规整,阵发性房性心动过速 阵发性交界性心动过速 原因 起源于心室之上的异位节律点 窄 QRS 波群 有 P 波（常隐藏于 QRS 波群之中）,2019/5/21,42,室上性心动过速,2019/5/21,43,预激综合征,PR 间期缩短 ( 0.12 sec) Delta 波 可引起严重的快速性心律失常，包括室上速, 房扑和房颤,2019/5/21,44,预激综合征的心电图（A型）,2019/5/21,45,预激综合征的心电图（B型）,2019/5/21,46,病例1,男性，46岁，突发性心悸2小时,2019/5/21,47,心动过速发作,2019/5/21,48,心动过速发作,2019/5/21,49,ATP心动过速终止,2019/5/21,50,病例2,女性，54岁，突发性心悸2小时 既往“心动过速”发作史,2019/5/21,51,心动过速发作,2019/5/21,52,食道心电图,2019/5/21,53,既往心电图,2019/5/21,54,ATP,2019/5/21,55,终止后心电图,2019/5/21,56,病例3,女性，42岁，突发性心悸1小时余 既往有“预激综合征”,2019/5/21,57,心动过速发作,2019/5/21,58,心动过速终止,2019/5/21,59,终止后心电图,2019/5/21,60,病例4,女性，65岁，突发性心悸2小时,2019/5/21,61,心动过速发作,2019/5/21,62,ATP 7mg,1.心动过速是否终止？,2.怎么办？,2019/5/21,63,ATP 10mg,心动过速是否终止？,2019/5/21,64,心动过速终止后,2019/5/21,65,病例5,2019/5/21,66,心动过速发作,2019/5/21,67,ATP,1.心动过速是否终止？,2.怎么办？,2019/5/21,68,地尔硫卓,2019/5/21,69,病例6,女性，74岁，突发性心悸1小时（年三十）,2019/5/21,70,心动过速发作,2019/5/21,71,ATP 6mg,1.心动过速是否终止？,2.原因？,2019/5/21,72,ATP,怎么办？,2019/5/21,73,病例7,2019/5/21,74,2019/5/21,75,怎么会这样？,2019/5/21,76,宽QRS波群心动过速,2019/5/21,77,常见类型,室上性心动过速伴差异性传导 束支阻滞 室性心动过速 电解质紊乱所致的QRS波群形态改变 起搏心律,2019/5/21,78,阵发性室性心动过速,“一群奔跑的室性早搏”，呈宽QRS波群的心动过速 心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损,2019/5/21,79,持续性单形性室速,在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返,2019/5/21,80,特发性室速,心脏结构正常 无明显冠心病史 无心律失常或猝死家族史 体表心电图正常（未发作时） 通常对钙通道阻滞剂有效,2019/5/21,81,起源部位,2019/5/21,82,右室流出道特发性室速,2019/5/21,83,左室心尖部特发性室速,2019/5/21,84,病 史,患者，男性，42岁 因突发性心悸1小时余，于2010.12.19 215急诊救治 既往有一次类似发作史，具体不详,2019/5/21,85,查 体,BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm 神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿,2019/5/21,86,就诊心电图,2019/5/21,87,处理过程,ATP 6mg 快速推注 2 无反应 胺碘酮 150 mg 静脉推注,2019/5/21,88,胺碘酮之后,2019/5/21,89,怎么办？,电生理专家会诊 异搏定 3mg 室速终止,2019/5/21,90,异搏定之后,2019/5/21,91,急诊处理,药物治疗 血流动力稳定 直流电复律（DCC） 低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定,2019/5/21,92,药物选择,左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因 左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平 纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓） 治疗低血压 去除激惹因素，必要时使用解毒剂,2019/5/21,93,直流电复律,有脉稳定的患者，初始能量为100 J（单相）或双相波转复 有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J ？） 无脉室速按室颤治疗 不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗,2019/5/21,94,2019/5/21,95,2005复苏指南,2019/5/21,96,2019/5/21,97,2019/5/21,98,2019/5/21,99,2019/5/21,100,尖端扭转性室速 （Torsades de Pointes，Tdp）,频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”,原因: 严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征),2019/5/21,101,“纺锤” & “麦浪”,2019/5/21,102,病例 1,赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于2010.12.19转入我院急诊治疗 入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低,2019/5/21,103,Tdp发作,2019/5/21,104,发作间歇期,2019/5/21,105,病例 2,患者 王守娥 女 69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗 治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于2010.5.11转入我院急诊，诊断为低钙血症 补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下,2019/5/21,106,2010-5-15 1818血清钙 0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L,发作之前的心电图,2019/5/21,107,2010.5.16,2019/5/21,108,病例 3,患者，女性，75，因“肾盂肾炎，肾盂积脓”，到急诊入院 治疗使用莫西沙星抗感染，治疗第二天反复晕厥发作，心电监护示“室速发作”,2019/5/21,109,2010.4.23,2019/5/21,110,治 疗,2019/5/21,111,药物诱导的QT间期延长,停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物 监测：监测心动过缓和电解质,2019/5/21,112,电复律,除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤 硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次 提升心率，避免长间歇 起搏维持心率70 bpm（90 bpm？） 异丙肾？,2019/5/21,113,多形性室速药物治疗,补钾：维持血钾 4.5-5 mmol/L 抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因 禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌,2019/5/21,114,室颤,正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群 频率 350 - 450 次/分 分为粗颤和细颤,2019/5/21,115,2019/5/21,116,传导阻滞,窦房（SA）阻滞 房室（AV）阻滞 束支阻滞（BBB）,2019/5/21,117,窦房阻滞,窦房结发放的冲动不能正常起搏心房 常见于: 病态窦房结综合征 (SSS) 窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏 常见于老年心脏病患者 慢-快综合征 SSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作,2019/5/21,118,一度房室阻滞,PR 间期固定，并 0.2 sec,2019/5/21,119,二度房室阻滞,莫氏1型（文氏型） PR