绝经过渡期激素补充治疗.ppt

绝经过渡期激素补充治疗,WHY,林青霞：曾在80年代，演琼瑶电影出道的她，红透整个大江南北。其后，又相继出演过东方不败，白发魔女传等等，影中那婀娜的造型与妩媚的气质，确实让人大饱眼福。可惜岁月已过，貌似再也看不见青霞当年的潇洒秀气风范了，如今皱纹已爬满脸庞。,一代巨星刘嘉玲,女性的一生,衰老的过程,绝 经,是妇女生命进程中必经的生理过程 反映卵巢衰老的进程 1/3的生命将在绝经后期度过 1990年全世界约有4.67亿绝经妇女 60生活在发展中国家 2030年 - 12亿 - 我国2.8亿 重要的公共健康问题,性激素疗法（hormone therapy，HT）,缓解围绝经相关症状 预防或防治相关健康问题 明显提高适合该疗法妇女的生活品质,必要的医疗措施,HT的现状,国外 妇科内分泌医生及其家人几乎100% 妇产科医生及其家人70% 普通女性人群3040%-2003年低谷18% 国内 协和内分泌医生几乎100% 协和医护人员30%40% 普通女性人群12%,医生的责任！,围绝经期的定义,围绝经期 (Perimenopausal Period) ： 妇女卵巢功能开始衰退到最后一次月经后1年的时期 WHO, 1994,妇产科学（7版）, 2008; 14，,北美绝经协会关于绝经的术语,自发/自然绝经 人工绝经 围绝经期/绝经过渡期 过早绝经：自然或人为的原因，40岁 卵巢早衰：40岁之前经历卵巢功能低落 早绝经：自然或人为的原因，45岁 绝经后早期：自然或人工绝经的FMP之后5年内的时段,2008，North American Menopause Society (NAMS),围绝经期的内分泌改变,孕激素相对不足阶段 代偿性雌激素相对升高阶段 FSH稳定升高阶段、E激素低下,如何看待“更年期”？,“激素治疗”有必要吗？ “激素治疗”的危险到底有多大？ 如何让 “激素治疗”利弊？,雌激素与女人,女人全面的需要 女性生殖健康至关重要的激素 妇女生活质量至关重要的激素 女人一生的需要 机体缺乏雌激素 - 外源性地给予,雌激素作用的靶器官,生殖系统 乳腺组织 泌尿系统 神经系统 内脏：血管、肝、肾 皮肤 骨骼,血管舒缩症状 睡眠障碍 月经紊乱 心境变化,阴道萎缩 性欲减退 皮肤皱缩,骨质疏松症 动脉粥样硬化 冠心病 脑血管疾病,40岁,50岁,绝经,60岁,与年龄、绝经相关的症状和疾病,70岁,% 伴有中度和重度症状的妇女,欧洲绝经调查 2005,围绝经期和绝经后妇女,症状,年龄 45- 60岁,n=4201,血管舒缩症状,潮热最突出 潮红 出汗 临床表现：自胸部向颈部和面部扩散的阵阵上升的热浪，同时有皮肤弥漫性或片状发红，伴有出汗，汗后热量蒸发又有畏寒。 持续时间：6个月2年 大多数7年 15%的人达15年,心血管系统症状,血压不稳定15%高血压 心悸或心前区不适 心律不齐 “假性心绞痛”29% PE：无阳性发现 心电图正常范围 冠脉造影阴性,绝经后骨质疏松,Normal,Osteoporosis,骨丢失,骨质疏松症,“无声的杀手” 临床表现：疼痛、脊柱变形和骨折 绝经后510年内每年骨丢失率5% 5059岁妇女4.9% 80岁以上36.6%,雌激素缺乏最严重的后果之一 髋骨骨折死亡率最高一年内25%,中枢神经系统的影响,最近，体内随机对照神经显像实验表明，在年轻女性和中年女性，脑功能受到卵巢功能的调节 卵巢激素的急速丧失会增加神经元细胞膜的破裂 对记忆至关重要的脑区的激活功能下降有关 对多巴胺能、胆碱能及决定较高认知功能和情绪的大脑区域有影响,雌激素影响神经功能和神经病学疾病 直接 间接,神经元 神经胶质,脑血管 免疫系统,女性的一生,绝经前期,绝经后期,50岁,最后一次月经,青春期,生命 终止,围绝经期,绝经期症状 加速骨丢失 泌尿生殖道萎缩 多器官衰老,HT,不同年龄阶段女性的慢性病的发生率,Wenger NK, Br Med J 1997: 315: 1085-1090,冠心病,中风,髋部骨折,乳腺癌,女性对影响她们最大的健康问题的认知,Adapted from Mosca L, et al. Arch fam Med. 2000: 9: 506-15,女性真正的死亡原因*,* Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older. Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001: 49: 1-13,HT的益处,肯定有益 血管舒缩症状 - 首要指证 阴道症状 - 最有效 其他绝经相关症状-改善 预防骨质疏松 - 1线方法之一 早期应用有好处，晚期有害 心血管事件（CAD） 中风,国际绝经协会 2011,关节肌肉痛 情绪波动 睡眠障碍 性功能 生活质量,其他的益处,国际绝经协会 2011,减少结肠癌的风险 结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有益 降低阿尔茨海默病的风险,UUI HT后3月皮肤有光泽,围绝经期 年轻的绝经后,HT与总死亡率,在60岁以前开始HT 妇女的总死亡率降低30%,WHI和观察性研究一致提示：,Manson JE, N Engl J Med, 2007（WHI）,绝经可能是人类进化过程中被忽略的一个角落 绝经带来了一系列的严重问题，包括近期 的改变以及远期的危害 绝经并非生理现象，需积极的进行治疗,目前证据,如何看待“更年期”？,“激素治疗”有必要吗？ “激素治疗”的危险到底有多大？,必要！,激素治疗的担忧,激素 长胖 依赖 生癌 心血管病 血栓,激素,激素 人体中已知的激素200多种 性激素 雄激素：男人的表型与生理功能 雌激素：女人的表型与生理功能,激素：重要、特异、严格,激素：不能缺、也不能多,- 生命必需,- 男人必需,- 女人必需,HT与增加体重的问题,50岁左右的女性，体重都在增加 能量消耗减少、摄取增加 代谢率降低 HT不影响体重的增加 有利于维持女性的体型 改变脂肪的分布,激素治疗的担忧,浙江大学学院附属妇产科医院 周坚红,激素 长胖 依赖,不能多，也不能少！,不长胖，改善脂肪分布！,是必需，不是依赖！,HT与子宫内膜癌,ET增加子宫内膜癌的风险与剂量、使用期限有关 使用3年5倍风险 使用达到10年危险度10倍 EPT降低内膜癌的危险度 P激素对子宫内膜有保护作用,北美绝经协会2008年7月立场声明,初潮年龄30岁 绝经年龄55岁 未产、未哺乳 肥胖 激素治疗,乳腺癌的危险因素,高风险（RR4）,一般风险（RR2）,女性 老龄 欧美人种 基因变异 一级亲属患病 绝经后乳腺密度增高,ACOG Bulletin Breastcancer Obstet Gynecol 2004: 104: 11-16,Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada: /SOGCnet/sogc,乳腺癌风险因素,国际绝经学会（IMS）关于绝经后 激素治疗的最新推荐（2011）,关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论 应该使妇女放心的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小(小于0.1%年) 小于肥胖、酗酒,Updated IMS Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric 2011: 14: 302-320,HT与乳腺癌,ET使用小于5年几乎不会增加危险 EPT增加乳腺细胞的增殖、乳房疼痛和乳腺密度 EPT应用5年，每10，000个妇女增加46例/年罕见 天然P激素不增加风险,北美绝经协会2008年7月立场声明,HT与乳腺癌,与乳腺癌发生相关的不是循环中雌激素 而是乳腺内局部产生的雌激素 在具有遗传易感性的妇女中，内源性雌激素起主要的有害作用,北美绝经协会2008年7月立场声明,HT与血栓栓塞性疾病,WHI的5059岁研究组 使用EPT者每10，000个妇女增加7例 使用ET者每10，000个妇女增加4例 经皮可以避免,罕见的风险!,北美绝经协会2008年7月立场声明,绝经与心血管疾病,妇女冠心病(CHD)平均较男性晚发10-15年 55岁以下女性很少发生心肌梗塞与心绞痛 绝经前女性CHD发病率仅及男性的1/103/10 绝经后的妇女，年龄每增加10岁，CHD的死亡率则增加7倍 北京地区35-74岁男性年平均冠心病死亡率为90.1/10万，女性死亡率为53.9/10万，而女性中64岁以上者逐渐与男性死亡率一致,致病过程模拟图,中膜,脂肪纹/斑块,内弹力层,纤维帽,斑块,早期 & 持续 HRT,晚期 HRT,3545岁,附壁血栓形成,纤维帽,斑块,坏死核心,纤维帽,坏死核心,斑块,65岁,5565岁,4555岁,外膜,无 HRT,基质金属蛋白酶-9 MMP-9,HT对血压的影响,血压是由很多种因素引起的 病人有高血压，应该先让她去看内科，尽量控制好血压 严重的高血压，禁忌,HT对糖尿病的影响,激素治疗是可以降低血糖降低糖尿病的发生 糖尿病应该是没有问题的，而且是有好处,生癌 心血管病 血栓,激素治疗的担忧,罕见的风险,早期开始：预防 老年开始：无益,子 宫 癌 乳 腺 癌,不确定,没危险,如何看待“更年期”？,“激素治疗”有必要吗？ “激素治疗”的危险到底有多大？ 如何让 “激素治疗”利弊？,必要！,不大！ 风险罕见！,把握HT的治疗窗,治疗窗围绝经期和绝经后早期给雌激素 60岁以前 绝经10年内 所谓治疗的窗口，就是治疗机会的窗口，掌握好这个窗口，可以发挥HRT的优越性,非常新的理念和观念!,HT的持续时间,没有必要和理由做强行限制共识 应定期进行个体化危险/受益评估 只要益处大于害处应一直给予 充分知情权的医患双方审慎决定,个体化用药是关键,考虑因素： 1.年龄 2.有无子宫 3.危险因素 4.卵巢功能衰退情况 绝经过渡期 绝经后早期 绝经晚期 5.症状（仅外阴阴道症状， 局部）,每位妇女都是独一无二的，有她自己的危险和利益 个体危险谱对每一位妇女都是最重要的 当妇女希望HT时，个体化治疗 获得健康利益 危险最小 提高QOL,门诊HT流程,入选治疗随访者 病史、症状 体征 辅助检查,甲组（芬吗通组） 乙组（补佳乐1mg+达芙通 10mg连续序贯组） 丙组（补佳乐1mg+达芙通 5mg连续联合组） 丁组（松奇+曼月乐） 戊组（利维爱或安今益）,盆腔及乳房B超、TCT 妇科内分泌、甲状腺功能 血常规、血凝全套肝功能、 肾功能、血脂 血糖、空腹胰岛素 骨密度测定,应用HT前评估 权衡利弊 知情同意,个体化,临床症状 Kupperman评分标准,注：症状评分=基本分程度评分；各项症状评分相加之和为总分。,门诊与患者交流注意点,不要夸大危险尽量使用AR而不是RR 要考虑到一个妇女的价值观、受教育水平、需求、喜好和情绪可能影响她对危险理解的方式 她认为绝经是一个不需要任何医疗干预的自然事件 对某种结局更担忧有一些更恐惧乳腺癌 学习对不同人群用不同的方式传递信息 数字信息 医生的见解与自信,适应证：,绝经相关症状（A级证据） 血管舒缩障碍，潮热、盗汗 睡眠障碍 疲倦，情绪不振，易激动 烦燥，头痛，轻度抑郁 2. 泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级证据） 阴道干涩、疼痛、反复性阴道炎 细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎 尿频和、尿急、排尿困难、夜尿 3.预防绝经后骨质疏松的有效方法之一（A级证据） #绝经后骨质疏松症 、多次骨折， #骨质疏松的高危人群（含低骨量，家族史）,禁忌证：,1. 已知或怀疑妊娠 2. 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生 3. 已知或怀疑患有乳腺癌 4. 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 5. 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 （最近6个月内） 6. 严重肝肾功能障碍 7. 血卟啉症、耳硬化症 8. 脑膜瘤（禁用孕激素）,子宫内膜癌 乳腺癌,慎用情况,子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜增生史 尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症 系统性红斑狼疮 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史,用药原则,效果最好 副作用最少 剂量最低 接受性最佳 价格最适宜,对于提前绝经的妇女 剂量较一般要大 至少用至正常自发性绝经年龄 之后，应按照正常绝经后妇女管理指南,HT的使用途径,口服： 以片剂为主 方便 可长期坚持 经皮吸收：无肝脏首过效应 经阴道吸收：直接作用局部粘膜/少量入血 经鼻粘膜：直接进入血循环,关于植物性雌激素,是指植物中存在的非甾体雌激素类物质，结构与雌激素类似，可与雌激素受体结合，产生一系列雌激素样和/或抗雌激素样活性 但雌激素活性很弱，1/10001/100 000 分类：异黄酮、香豆素、木脂素,关注影响围绝经期状态的其他因素,良好的生活方式 合理饮食 适量运动 心理健康 人际交流和谐 环境因素,更年期的精神与心理保健,精神愉快是健康的核心，增加机体抵抗力 保持年轻的心态 维护好和谐的家庭关系 保持乐观豁达情绪 适度的性生活与长寿有一定的关系,合理饮食,三低维持机体能量代谢 低脂肪 低胆固醇 低盐 高纤维饮食全谷类、蔬菜和水果 植物性蛋白质 富含维生素和钙质 多饮水每天68杯,更年期的运动疗法,可增加食欲，加强消化功能，促进思维运动，身体的代谢情况、平衡、肌肉力量以及生活质量更好，能有效地预防和治疗神经紧张、失眠、烦躁及忧郁等 长期有氧运动是绝经后女子骨质疏松干预的最积极疗法 定期运动可以降低总的死亡率以及减少由心血管疾病引起的死亡。,生命在于运动！,IMS最新推荐：最佳锻炼方式是每周至少3次，每次至少30分钟，强度中等；每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处,用药的检测,必须要查：肝、肾功能、血脂 乳腺、子宫五个项目,乳腺的肿块的发现的敏感性还不如B超 特别是在HT，B超是最好的检查手段 子宫内膜，通常以5毫米作为界限,询问病史：治疗的反应、副反应以及 相关 问题 PE：血压、体重、身高、乳房及妇检,如何看待“更年期”？,“激素治疗”有必要吗？ “激素治疗”的危险到底有多大？ 如何让 “激素治疗”利弊？,必要！,不大！ 风险罕见！,规范的 用药！,2011国际绝经