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南充市特殊药品实名制申请认定批复表（第一页）人 员 信 息姓名:性别：年龄：身高：体重：电话：身份证号码:社会保障卡号:参保类别：职工（ ）居民（ ）本人现居住： 省 市 县（市区） 乡镇村或街道楼幢门牌号 认 定 机 构 意 见疾病诊断医院：首次确诊时间:疾病诊断证明书诊断病种：本次通过认定的病种:出具检查检测报告机构：符合认定标准的相关检查检测指标、报告情况建议治疗 方案药品名称（通用名）药品单次用药剂量、频次、给药途径（例：10mg，每日一次，口服）一个治疗周期所需天数（天）拟治几个周期（不超过规定周期，跨年的分年填表）治疗起止时间起： 年 月 止： 年 月 总天数：认定科室:认定医师签字： 时间:认定医疗机构（盖章）：南充市特殊药品实名制申请认定批复表（第二页）治 疗 机 构 意 见治疗方案药品名称（通用名）药品单次用药剂量、频次、给药途径（例：10mg，每日一次，口服）一个治疗周期所需天数（天）拟治几个周期（不超过规定周期，跨年的分年填表）治疗起止时间起： 年 月 止： 年 月 治疗周期总天数：出具治疗方案的科室:责任医师签字： 时间:医疗机构（盖章）：患者（或代办人）签字：申请时间： 年 月 日代办人与患者关系：代办人身份证号码：医 保 批 复 方 案当年是否享受医保待遇批复起止时间（不超过当年12月）：起： 年 月 批复 文号：年医保局（盖章）：止： 年 月 号选择供药机构：选择治疗机构：“20种药品”批复方案“7种药品”批复方案备注：1.本表一式四份，需双面打印，医保局、治疗机构、供药机构、参保人员各一份；2.通过病种认定的参保人员，应及时到治疗机构申请治疗，认定后超过6个月未进行治疗或中断治疗达6个月以上的，均应重新认定；3.治疗周期（天）参照不超过四川省基本医疗保险36种国家谈判药
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