多发颅底骨折入院记录.doc

入 院 记 录姓名：高双 出生地：章丘市刁镇性别：女职业：工人年龄：21岁入院日期：2010-08-14 08:00民族：汉族记录日期：2010-08-14 10:40婚姻：未婚病史陈述者：患者及陪人 主 诉：头面、右下肢外伤后疼痛流血5小时。 现病史：患者于5小时前摔伤头面及右下肢，伤后具体不详，感头痛头晕，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，头面及右下肢伤口疼痛流血，鼻腔流血，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，无四肢活动障碍，急来我院，于急症室查颅脑CT示：右枕部硬膜外血肿，左颞骨、枕骨及颅底多发骨折，颅内积气，蝶窦及右侧上颌窦积液，右侧颧面部及顶部皮下血肿。给予头面及右下肢伤口清创缝合伤口后，为求进一步诊治收入神经外科病房，患者自受伤以来，未进饮食，未解大小便。 既往史：平素体健。否认心脏病、肝炎、结核病史及密切接触史。否认重大外伤及手术史，否认输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生并生活于原籍，无疫源地居住史。无特殊毒物接触史。无吸烟、饮酒嗜好。月经及婚育史：月经16， LMP：2011-2-10；经量正常，月经规律，无痛经。25岁结婚，育有2女，配偶及女儿均体健。家族史：否认家族中有遗传病及传染病史可载。体格检查T 37.0P 78次/分R 19次/分BP 90/70mmHg青年女性，发育正常，营养中等，体型正常。一般情况可，神志清，精神差，强迫体位，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。右眼周可见多处皮肤裂伤，已清创缝合，双眼睑青紫肿胀，结膜充血，巩膜无黄染，角膜透明，双眼视力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻部压痛，鼻腔流血。口唇肿胀，内侧面见多处挫裂伤，已清创缝合，舌正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，左右对称，双侧呼吸动度及语音震颤无明显差别。叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm，心前区无异常隆起，未触及明显震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，额外心音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，触软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，叩鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩痛。右下肢膝部及胫前见多处皮肤挫裂伤，已清创缝合，右手背可见45cm皮肤烫伤，表浅，肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在，双侧Babinski征及脑膜刺激征未引出。专科检查：青年女性，神志清，精神差，右眼周可见多处皮肤裂伤，已清创缝合，双眼睑青紫肿胀，双眼视力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，颈软，耳廓无畸形，鼻部压痛，鼻腔流血。口唇肿胀，内侧面见多处挫裂伤，已清创缝合，右下肢膝部及胫前见多处皮肤挫裂伤，已清创缝合，右手背可见45cm皮肤烫伤，表浅，肢体肌力、肌张力正常，双侧Babinski征（-）。辅 助 检 查日 期项 目结 果2010-08-14颅脑CT右枕部硬膜外血肿，左颞骨、枕骨及颅底（右侧眼眶内外侧壁，右侧上颌窦前内侧壁，鼻骨，额突，右侧颧弓颧骨）多发骨折，颅内积气，蝶窦及右侧上颌窦积液，右侧颧面部及顶部皮下血肿初步诊断： 开放性颅脑损伤1