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天津大学学生家庭经济情况调查表(第一联)学院: 专业: 学号: 本科 高职 研究生学生基本情况姓 名性别出生年月民族身份证号政治面貌户口类型城镇 农村毕业高中(新生填写)班主任姓名: 手机: (新生填写)家庭主要成员基本情况家庭所在地详细地址:邮编:家庭电话:姓名与本人关系出生年月工作(学习)单位职业/职务/职称受教育程度年收入(元)健康状况家庭类型建档立卡贫困户 农村低保 农村特困救助供养 孤儿 烈士子女 父母残疾 本人残疾农村五保户 城市低保 单亲 父母丧失劳动能力 父母患大病 低收入家庭 不属于以上类型家庭经济情况相关信息家庭人口共 人,劳动力人口共 人家庭收入主要来源 ,当年各种收入总计 元,家庭失业人口共 人;负债情况(注明原因和金额) (负债不包含助学贷款)学费来源家庭收入;非家庭成员资助;非助学贷款类借款;助学贷款;家庭提供的生活费 元/月赡养情况(在世)祖父母: 人;外祖父母: 人;其他: 人父亲兄弟姐妹数: 人(在世的人数)母亲兄弟姐妹数: 人(在世的人数)住房类型自建楼房;自建平房;商品房;经济适用房;福利房;借住亲戚朋友房屋;租房;其他住房面积: 平方米家庭电器及交通工具冰箱;电视;洗衣机;电脑;空调;机动车(类型 价值 万);家庭所在地是否贫困县: 否 是(国家级 省级)家庭突发情况 (如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等,写明家庭突发的时间、情况和损失)家庭困难主要原因本人意愿是否申请国家助学贷款 是 否 是否愿意参加勤工助学 是 否本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。 学生本人签名: 学生家长或监护人签名: 年 月 日村委会(居委会)意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字: 联系电话: (盖章) 年 月 日乡镇、街道意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字: 联系电话: (盖章) 年 月 日天津大学学生家庭经济情况调查表(第二联)学院: 专业: 学号: 本科 高职 研究生学生基本情况姓 名性别出生年月民族身份证号政治面貌户口类型城镇 农村毕业高中(新生填写)班主任姓名: 手机: (新生填写)家庭主要成员基本情况家庭所在地详细地址:邮编:家庭电话:姓名与本人关系出生年月工作(学习)单位职业/职务/职称受教育程度年收入(元)健康状况家庭类型建档立卡贫困户 农村低保 农村特困救助供养 孤儿 烈士子女 父母残疾 本人残疾农村五保户 城市低保 单亲 父母丧失劳动能力 父母患大病 低收入家庭 不属于以上类型家庭经济情况相关信息家庭人口共 人,劳动力人口共 人家庭收入主要来源 ,当年各种收入总计 元,家庭失业人口共 人;负债情况(注明原因和金额) (负债不包含助学贷款)学费来源家庭收入;非家庭成员资助;非助学贷款类借款;助学贷款;家庭提供的生活费 元/月赡养情况(在世)祖父母: 人;外祖父母: 人;其他: 人父亲兄弟姐妹数: 人(在世的人数)母亲兄弟姐妹数: 人(在世的人数)住房类型自建楼房;自建平房;商品房;经济适用房;福利房;借住亲戚朋友房屋;租房;其他住房面积: 平方米家庭电器及交通工具冰箱;电视;洗衣机;电脑;空调;机动车(类型 价值 万);家庭所在地是否贫困县: 否 是(国家级 省级)家庭突发情况 (如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等,写明家庭突发的时间、情况和损失)家庭困难主要原因本人意愿是否申请国家助学贷款 是 否 是否愿意参加勤工助学 是 否本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。 学生本人签名: 学生家长或监护人签名: 年 月 日村委会(居委会)意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字: 联系电话: (盖章) 年 月 日乡镇、街道意见以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人签字: 联系电话: (盖章) 年 月 日天津大学学生家庭经济情况调查表(第三联)学院: 专业: 学号: 本科 高职 研究生学生基本情况姓 名性别出生年月民族身份证号政治面貌户口类型城镇 农村毕业高中(新生填写)班主任姓名: 手机: (新生填写)家庭主要成员基本情况家庭所在地详细地址:邮编:家庭电话:姓名与本人关系出生年月工作(学习)单位职业/职务/职称受教育程度年收入(元)健康状况家庭类型建档立卡贫困户 农村低保 农村特困救助供养 孤儿 烈士子女 父母残疾 本人残疾农村五保户 城市低保 单亲 父母丧失劳动能力 父母患大病 低收入家庭 不属于以上类型家庭经济情况相关信息家庭人口共 人,劳动力人口共 人家庭收入主要来源 ,当年各种收入总计 元,家庭失业人口共 人;负债情况(注明原因和金额) (负债不包含助学贷款)学费来源家庭收入;非家庭成员资助;非助学贷款类借款;助学贷款;家庭提供的生活费 元/月赡养情况(在世)祖父母: 人;外祖父母: 人;其他: 人父亲兄弟姐妹数: 人(在世的人数)母亲兄弟姐妹数: 人(在世的人数)住房类型自建楼房;自建平房;商品房;经济适用房;福利房;借住亲戚朋友房屋;租房;其他住房面积: 平方米家庭电器及交通工具冰箱;电视;洗衣机;电脑;空调;机动车(类型 价值 万);家庭所在地是否贫困县: 否 是(国家级 省级)家庭突发情况 (如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等,写明家庭突发的时间、情况和损失)家庭困难主要原因本人意愿是否申请国家助学贷款 是 否 是否愿意参加勤工助学 是 否本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。 学生本人签名: 学生家长或监护人签名: 年
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