布氏杆菌性脊柱炎临床影像学表现及外科治疗.doc

布氏杆菌性脊柱炎临床影像学表现及外科治疗 作者：杨新明，石蔚,杜雅坤，孟宪勇,邹宇纬,杨 峰，刘肃，李化光【摘要】 目的探讨布氏杆菌性脊椎炎的临床表现、影像学特点与外科治疗，以便提高该病的临床诊断和治疗水平。方法本组16例均行X线摄片并行CT检查，病灶分布腰椎多于胸椎，其中L4发病率最高，其中7例行MRI检查；16例血清试管凝集法滴度均大于1160，虎红平板凝集试验阳性，酶联免疫吸附试验检查特异性抗体IgM、IgG阳性，11例作病原学检查。结果14例入院前临床、X线及CT误诊为脊柱结核，误诊率87.5；经MRI扫描误诊5例，误诊率71.43；本组16例入院确诊后，在药物治疗基础上，2例采取介入方法，7例采取手术病灶清除，病理符合布氏杆菌性脊椎炎的细胞学表现。本组仅12例（包括手术8例）进行随访12年，痊愈10例，好转2例，愈后无复发。结论布氏杆菌性脊椎炎临床与影像学具有特征性表现；正确选择微创术和手术病灶清除术可以缩短疗程，减少并发症，提高治愈率；无论手术还是非手术治疗，长期、足量、联合、多途径敏感抗生素的应用是治疗和防止本病复发的最主要和最可靠方法。 【关键词】 布鲁氏菌病； 脊柱炎； 诊断影像学； 临床 Abstract：ObjectiveTo improve the clinical diagnosis and therapic effect and to discuss the clinical and imageologic manifestations and treatment of the brucellosis spondylitis(BS).MethodSixteen patients with BS were all taken radiographs and CT scanning and seven cases were also taken MRI.The test of SAT,test of RBP and ELISA were used in accessing BS.Pathogenic bacteria were examined in 11 cases.All cases were treated with antibrucellosis agents and other conservative measures.Seven cases were followed with a focal debridement and 2 cases withminimal invasive surgery.ResultFourteen cases were misdiagnosed as spine TB before they were hospitalized with rate of error diagnosis 87.5%,even careful clinic and radiographic examination,and CT scanning had been taken,and 5 cases were misdiagnosed by MRI with the misdiagnosis rate 71.4%.The BS occurred far more in the lumbar vertebrae than in the thoracic vertebrae with its highest morbidity at the L4.Among 16 cases,the titers of SAT test were all beyond 1.160,the test of RBP all showed positive and IgG,IgM showed positive by ELISA.Eleven cases was confirmed BS diagnosis by phthogenic bacteria examination.Only 12 cases were followed up for 12 years(including 8 surgicaltreated cases).Ten cases were cured without recurrence,and 2 cases improved.ConclusionBrucellosis spondylitis commonly misdiagnose before hospitalization.Characteristic imageologic changes and clinical appearance,combined tests of SAT and RBP are useful for diagnosis.Longterm and enough amount sensitive antibiotics and other conservative measures is still the major and reliable measures in treatment of BS and prevent recurrence,additional minimal invasive surgery or focal debridement could shorten the course of therapy,increase the cure rate and decrease its complication. Key words：brucellosis spondylitis; imageologic diagnosis; clinical results; focal debridement 布鲁氏菌病（Brucellosis）是由布氏杆菌引起人畜共患的传染的变态反应性疾病，此病常侵袭脊柱引起脊柱炎，后者在临床和常规X线检查方面与脊椎结核有许多相似的表现，很容易引起误诊、误治。近年来，随着布氏杆菌性脊椎炎发病率增高，熟悉此病的流行病学特点，认识它的临床影像学表现对早期确诊、及时的外科治疗具有重要意义，现结合本院近3年收治的布氏杆菌性脊椎炎16例分析如下。 1 材料与方法 1.1 一般资料 本组16例，男性6例，女性10例；年龄2465岁，平均38岁，有部分患者居住流行区，所有患者均有程度不等的羊、猪、牛接触史或饮用过未经消毒灭菌乳品和涮牛羊肉史。发病部位：2个椎体受累的11例，T12L11例，L1、21例，L3、47例，L4、52例；3个椎体受累的5例，T8101例，L242例，L352例；病灶分布腰椎多于胸椎，其中L4发病率最高81.25（1316）、L3 68.75（1116）、L5 25（416）、L2 18.75（316）、L1 11.50（216）。本组16例均伴有间断性低热、乏力、盗汗、腰痛有时向下肢放射、肌肉痉挛、脊柱运动受限及四肢多关节疼痛等症状。 1.2 检查方法 1.2.1 影像学检查 本组16例均行X线摄片并行CT检查，其中7例行MRI检查，14例患者于12年前作过同部位X线摄片及CT扫描；11例X线片显示为椎间隙狭窄，密度增高，对应椎体关节面无明显骨质破坏，而椎体边缘骨质破坏，呈不规则虫蚀状，同时伴有椎体缘骨质硬化增生；但CT显示为椎体破坏灶小（25 mm）而多发，多局限于椎体边缘，病灶周围明显增生硬化，新生骨组织中又有新破坏灶形成，椎间盘破坏呈等密度影，关节面增生硬化，相邻骨密度增高，有椎旁脓肿形成；其中7例MRI示椎体呈不均匀信号，脊柱旁可见薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软组织异常信号，T1WI呈低信号，T2WI为高信号，至骨破坏明显时，T2WI高信号，压脂像椎体、间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号，相应平面脊髓受压。其余5例X线片首先显示为骨质增生发生于椎体缘，呈鸟嘴状无结构致密影向外或相邻椎体缘伸展，形成骨桥。在增生灶边缘常见虫蚀样破坏，呈刀锯样外观，附近韧带钙化。CT显示为骨小梁粗大紊乱，结构不清，破坏灶边缘有程度不等的硬化，增生的骨赘向椎体边缘突出，椎旁和前纵韧带钙化，有骨桥形成。 1.2.2 实验室检查 本组血常规、血沉均正常7例，白细胞、血小板降低，淋巴细胞增多，血沉30105 mmh 9例，C-反应蛋白（+）12例，结核抗体阳性4例，抗链球菌溶血素“O”阳性4例，RF（+）2例，其余抗核抗体、结核抗体、RF、HLA-B 27均阴性。16例由地方疾病预防控制中心传染病预防控制所采用标准血清试管凝集法（SAT），滴度均大于1160，虎红平板凝集试验（RBP）检验结果12例+、4例+，PCR（+），酶联免疫吸附试验（ELISA）检特异性抗体IgM、IgG（+）。11例作病原学检查9例为羊型，2例为牛型。 2 结 果 本组16例，14例入院前临床、X线及CT误诊为脊柱结核，误诊率87.5%；经MRI扫描误诊5例，误诊率71.43；本组16例入院确诊后，在支持、对症治疗基础上，2例采取介入方法作椎间隙插管冲洗引流，术后经留置导管局部给药，7例采取手术病灶清除，消除腰大肌脓肿、炎性肉芽组织、坏死椎间盘、破坏的骨质及椎管内压迫脊髓的各种炎性物质。病理检查镜下可见病变区组织细胞增生，增殖性结节和肉芽肿形成，而骨髓腔内肉芽组织增生，其内单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞浸润，可见成片类上皮细胞组成的结节性病灶。疗效判定标准：（1）痊愈：体温恢复正常，其他临床症状、体征消失，体力和劳动力恢复，布氏杆菌凝集试验阴性。（2）好转：体温恢复正常，其他临床症状、体征消失，体力和劳动能力基本恢复，布氏杆菌凝集试验阴性。（3）无效：治疗前后临床症状、体征无显著变化或无改善者，或者治疗后有短时期的症状改善，但停药2周又复发者。本组仅12例（包括手术8例）进行随访，2年者7例，1年者5例，痊愈10例，好转2例，愈后无复发。 3 讨 论 3.1 病 因 布氏杆菌病系地方病，较少见，多发生在东北和西北牧区，以牛型、羊型及猪型布氏杆菌通过直接接触破溃皮肤、黏膜或摄入被污染的食物传播给人。主要为3类人群感染，即在农牧区有病畜接触史人员；饮用过未经消毒灭菌乳品人群；与含菌培养标本接触的实验室工作人员1。上述人群占感染者绝大多数，近年来城市发病率有所增高，也有因涮牛羊肉这一感染途径而致病的报道2。该病的流行病学已经从一个主要是职业相关性疾病变成一个主要由食物引起的疾病3。本组病例以羊型布氏杆菌感染为主。 3.2 临床表现 弛张型低热、乏力、盗汗、食欲不振、贫血，有些病例还出现肺部、胃肠道、皮下组织、睾丸、附睾、卵巢、胆囊、肾及脑部感染。可以伴有肝脾淋巴结肿大，多发性、游走性全身肌肉和大关节痛，以后表现为骨骼受累，其中脊柱受累最常见，尤其是腰椎。受侵部位出现持续性腰痛及下背痛，局部压痛，叩击痛，伴肌肉痉挛，脊柱活动受限，常处于固定姿势，有时局部淋巴结破溃后，出现腰大肌脓肿，甚至可因硬膜外脓肿而致截瘫。病变在脊柱不同部位表现相应神经根放射痛或脊髓受压症状，易误诊为化脓性脊柱炎、脊柱结核或椎间盘突出症。实验室检查：病原体分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性，可以帮助确诊及鉴别诊断4。 3.3 影像学表现 布氏杆菌感染可以侵及脊柱的任何部位，但以腰椎居多，其中L4发病率最高。 3.3.1 X线表现 （1）椎体炎：边缘型骨质破坏最常见，病灶呈多灶性或跳跃性，多侵害12个椎体上缘，少数为多个椎体。早期表现小骨质稀疏灶，数周后出现骨质缺损病灶，较大的病灶呈“岛屿状”。病灶呈软组织密度未见死骨，病灶边缘清晰锐利，呈不规则虫蚀状破坏或刀锯样外观（图1、2），后期硬化，增生形成骨刺，呈鸟嘴状向外或邻近椎体缘伸展，形成骨桥（图3）。椎体中心亦可被侵犯，通常椎体中心病灶迅速硬化，不形成深部骨质破坏缺损，以后逐渐被新生骨代替，无椎体压缩征象5。（2）椎间小关节炎：多发生于邻近病变椎体，关节面破坏不规则，关节间隙进行性变窄，以致于消失，也可表现为继发性增生性关节炎，产生骨性强直，数个关节同时受侵（图3）。（3）韧带钙化：以下腰椎多见，表现为自下而上逐渐发展的前后纵韧带呈索条状钙化影。（4）椎间盘炎：早期特征为椎间隙狭窄，密度增高，上下椎体面及椎体缘不规则，有骨质破坏倾向，后期椎体缘骨质硬化增生，附近韧带钙化（图13）。 图1、2椎体骨质呈多灶性、边缘型不规则虫蚀状或刀锯样外观破坏，病灶边缘清晰锐利呈软组织密度，椎间隙狭窄，上下椎体面不规则，有骨质破坏倾向未见死骨 图3椎体边缘后期硬化，增生形成骨刺，呈岛嘴状向邻近椎体缘伸展，形成骨桥，椎间隙及小关节间隙消失，产生继发性增生性关节炎骨性强直 3.3.2 CT表现 （1）骨改变：骨破坏灶多为25 mm直径的多发、类圆形低密度灶，周边有明显的增生硬化带。多分布在椎体边缘，少数见于椎体中心，椎小关节亦见类似改变。新生骨中又见新破坏灶（图4、5），邻近椎体密度普遍增高，无死骨及椎弓根破坏（图6）。（2）椎间盘改变：椎体破坏均伴有相邻的椎间隙狭窄，椎间盘破坏，CT表现为等密度影，骨关节面增生硬化（图7）。（3）椎旁软组织肿块：椎旁软组织影与椎体破坏区相连，形态不规则，界限清楚，推压邻近的腰大肌（图8）。（4）腰大肌脓肿：文献报道布氏病极少发生寒性脓肿6，本组11例椎体破坏平面的两侧腰大肌增宽，其内有脓肿形成，周围脂肪间隙清楚，但未见脓肿流注的直接征象（图9）。（5）骨膜改变：椎体骨膜肥厚，由中间向两侧膨出，使椎体呈斑驳状不均匀密度增高，梭状变形，椎体边缘骨膜增生肥厚钙化，形成“唇状”骨赘（图10），新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”之特征性表现（图11），但钙化的骨膜和椎体间仍清晰可辨。相邻椎体骨赘连结形成椎体侧方融合。有时横突的骨膜表现为横突顶部帽状增厚。（6）韧带改变：主要表现在前纵韧带和棘间韧带钙化。 3.3.3 MRI表现 除CT表现特征外，可以早期发现骨和周围累及的软组织有信号异常，椎体呈不均匀信号，国外学者Pina认为硬膜外脓肿发生率仅为1210 000，其特征是没有明显的局部组织反应5，Akman认为在MRI上脓肿边缘的增强信号提示结核性脊柱炎7。然而，本组结果显示脊柱旁可见薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软组织异常信号，T1WI呈低信号，T2WI为高信号，至骨破坏明显时，T2WI高信号，压脂像椎体、间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号，可以发现椎管内硬膜外脓肿、破坏的椎间盘或炎性肉芽组织突入椎管或后纵韧带钙化，使相应平面脊髓受压（图12、13）。依上述MRI表现可以与结核性脊柱炎、化脓性脊椎炎相鉴别810。 3.4 外科治疗 布氏杆菌脊柱炎主要采用药物治疗，少数在药物控制下行手术治疗。 3.4.1 非手术治疗 （1）宜较长时间卧床制动，加强支持疗法等。（2）抗生素治疗原则，依药敏结果选择长期、足量、联合、多途径给药的抗生素。之前根据WHO第六次联合公报所制定的原则，用四环素+链霉素；或依据这一方案的同类药物替换治疗；国内外许多学者观察到此方法有效率不是很高仅在60，而复发率却较高11。Solera等12认为，无论哪一种药物治疗布氏病的远期疗效均不佳，但目前较理想的方案为：一线用药：口服强力霉素45 d，肌内注射链霉素14 d，或庆大霉素7 d取代链霉素，符合Sanford抗微生物治疗指南中的首选用药13。二线用药：口服强力霉素+利福平45 d14。本组应用此方案，一般2个疗程，每次间隔7 d，注意复查肝肾功能，每一疗程8周，同时加服SMZTMP并静脉滴注对椎间盘组织穿透力较强的青霉素类抗生素，直到布氏杆菌凝集试验阴性后再继续应用2周。布氏杆菌病最严重的并发症为脑膜炎和心肌炎，虽然发病率低，但却十分危险，故在治疗布氏杆菌病的同时，应注意并发症的发现和治疗，可以适当延长治疗时间。（3）中医中药：选择祛风胜湿、扶正固本、活血化瘀、蠲痹通络的中药配合西药治疗。 3.4.2 微创术治疗 适应于单纯椎间盘破坏或伴有椎旁脓肿者。本组2例病人采用介入方法经皮穿刺椎间盘病灶清除术，并椎间隙插管冲洗，局部脓性渗出液引流充分，术后经留置导管局部给药，操作方便，病人手术当日腰痛即显著缓解，血沉逐渐下降，23周即可拔管，治疗效果良好。与手术相比介入置管引流优点15：（1）操作微创化；（2）症状缓解迅速；（3）引流通畅，并可进行冲洗；（4）局部应用抗生素浓度高、疗效好；（5）避免伤口不愈合；（6）明显缩短病程。本方法要求有相关设备并由经验丰富的专科医生操作。本组例数较少，观察时间较短，尚需作进一步的观察研究。 图4、5布病性脊椎炎，椎体周边多发灶性骨破坏，病灶周边增生硬化，新生骨组织中又见新破坏灶 图6布病性脊椎炎病变椎体的邻近椎体密度普遍增高，椎体右缘及横突骨膜增生骨化 图7椎体破坏均伴有相邻的椎间隙狭窄、椎间盘破坏，CT表现为等密度影，骨关节面边缘增生硬化 图8椎旁软组织影与椎体破坏区相连，形态不规则，界限清楚 图9椎体破坏平面两侧腰大肌增宽，其内有脓肿形成，周围脂肪间隙清楚 图10椎体边缘骨膜增生肥厚钙化，形成“唇状”骨赘 图11新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”之特征性表现 图12、13脊柱旁可见薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软组织异常信号，T1WI呈低信号，T2WI为高信号，压脂像椎体、间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号，相应脊髓平面受压 3.4.3 手术治疗 （1）经药物治疗一个疗程症状不见好转，具有下列指征应手术治疗：椎旁脓肿或腰大肌脓肿；椎间盘破坏；脊柱不稳定；脊髓或神经根受压；伴有其他细菌混合感染者。（2）手术方式依脊柱结核病灶清除术方法，实施布氏杆菌性脊椎炎病灶清除术，手术途径则视病灶部位而定。（3）手术内容包括：清除炎性肉芽组织、脓肿、坏死间盘及破坏的软骨面，解除脊髓或神经根受压原因，稳定脊柱结构。（4）术中病灶清除后投放敏感抗生素。（5）术后的药物治疗与局部制动仍不容忽视。本组7例经手术治疗后痊愈无复发。【参考文献】 1 邓国华，主编.感染性疾病诊疗常规M.第1版，北京：人民卫生出版社，2004，238241.2 秦北宁，宋永辉，白莉华.涮羊肉感染布氏杆菌病6例分析J.中国误诊学杂志,2005,5（10）:1921.3 谢秀丽，徐英春，王辉.血培养对布氏杆菌病诊治的意义J.中国处方药,2005,5（39）:6263.4 罗端德.布氏杆菌病，彭文伟，主编.传染病学M.第6版，北京：人民卫生出版社,2004,170174.5 Pina MA,Modrego PJ,Uro JJ.Brucellar spinal epidural abscess of cervical location:report of four casesJ.Eur Neuro,2001,45（4）:249253.6 Namiduru M,Karaoglan I,Gursoy S.Brucellosls of the spine:evaluation of the clinical,laboratory,and radiological findings of 14 patientsJ.Rheumatol Int,2004:24（3）:125129.7 Akman S,Sirvancl M,Talu U,et al.Magnetic resonance imaging of tuberculous spondylitis