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广州市特种设备作业人员资格考试申请表考证 审证 申请作业种类： 申请作业项目： 申请时间： 班级代码： 编号：姓 名性 别男 女出生日期文化程度身 高相片身份证号联系电话血 压工作单位组织机构代码心 脏通信地址邮政编码辨色力审证时填写原资格证号发证机关体 重县级以上医院盖章（骑缝章）作业类别原发证日期有效期至视 力裸 视、矫 正持证期间是否存在严重违章行为 是 否是否委托考试机构申请资格许可：是 否是否委托培训机构领证：是 否左 右声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 签名: _听 力左 右四 肢健全 不健全用人单位意见：情况属实，同意报考。 盖 章 年 月 日培训情况：已按考核大纲执行培训。 （培训单位盖章） 年 月 日考试机构意见：同意报考不同意报考 签章： 年 月 日有 无 精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。结论： 合格 不合格医师签名：年 月 日注：如有县级以上医院出具包含上述体检内容的体检报告，则可免填此体检表。备注：注：1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；2、报名时准备近期小一寸免冠彩照4张；3、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写。4、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育培训，有3个月以上申请项目的实习经历。 特种设备作业人员健康条件一、电梯驾驶和维修保养人员：双目矫正视力在4.9以上，血压正常、无癫痫、心脏病、色盲、突发性昏厥、精神病等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。二、厂内机动车辆驾驶人员：身高1.5米以上（驾驶大型车辆的，1.6米以上）；双目视力均4.9以上（包括矫正视力）；无色盲、色弱；左右耳距音叉0.50米能辨清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。三、起重机司机及司索人员：双目视力均在4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕症和突发性晕厥及其它妨碍本作业的疾病和生理缺陷。四、起重机维修人员：双目视力均在4.9以上，无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕和突发性晕厥及畏高等妨碍高空作业的其它
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