老年肺炎合并吞咽障碍的诊治.ppt

广州医学院 广州市第一人民医院 曾 军,老年肺炎合并吞咽障碍的诊治,我国现状,目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会 我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎,美国老年人口年增长率,老年人日常生活需要帮助,老年CAP流行病学,超过75岁CAP发病率为34/1000 老年CAP患者病死率为15%35% 高龄是住院死亡的独立危险因素 男性多于女性 预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长,护理院需住院的远高于社区,每年需住院的人数 %,Marrie,老年CAP危险因素,年龄相关变化 口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降 免疫功能下降 其他危险因素 营养不良 低蛋白血症 卧床 吸入,最近病毒感染 存在慢性器官功能障碍综合征 （包括间质性肺疾病） 最近抗生素治疗,吞咽障碍以及上气道保护反射的异常，引起口咽误吸,肺炎的危险因素,吞咽障碍定义,由于干扰了吞咽过程从而造成摄入困难，并增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重威胁人体的健康 ，其病因为神经原性和非神经原性两类。,吞咽障碍发生率,中风是最主要的神经原性吞咽困难原因 约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素 中风患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因 早发现和早治疗吞咽困难非常关键,吞咽障碍相关的老年病原菌,所有老年CAP患者都应该对吞咽障碍进行筛选,吞咽障碍带来的问题,降低唾液的清除功能 口腔卫生差，Terpenning发现没牙的患者吸入风险下降 免疫机能下降和肺功能改变 纤毛运输功能下降, 肺弹性下降 , 呼吸肌肌力下降, FRC下降 外周T-cell 池活性下降 营养不良和低蛋白血症,老年CAP的临床特点 (1),基础疾病多 常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等 起病隐匿 表现为非特异性的健康状态恶化 常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降 低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化 呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现,老年CAP的临床特点 (2),临床表现常不典型 患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽 40%60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状 严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化， 约20%50%的老年CAP住院患者有神经系统状态的改变 NHAP患者病情更为复杂,伴有吞咽障碍的症状与体征,口或咽吞咽障碍 吞咽时咳嗽或呛咳 开始吞咽困难 食物粘在喉咙 流口水 不明原因体重减轻,声音变化 (wet voice) 鼻反流 食道性吞咽障碍 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流 饮食习惯改变 复发性肺炎,体检,检查颅神经 V及VII-XII 观察口唇闭合，下颏运动， 咀嚼，舌体运动和强度, 腭和喉上抬, 唾液以及口腔的敏感性 检查患者的意识水平和神志状态 发音困难 Dysphonia 和构音困难 dysarthria 检查口咽粘膜的完整性和牙齿 检查 软腭的位置和对称,体检,评价咽上抬 呕吐反射 颈部听诊评价声音强度和清晰度, 呼吸暂停持续时间, 吞咽的速度 评价肺功能、咳嗽或清喉的力度 直接观察吞咽运动,吞咽困难的相关检查,吞水试验,吞3盎司水，出现流口水, 吞咽启动延迟, 咳嗽,潮湿和沙哑的声音说明吞咽有问题 吞水试验有问题的，用电视X线透视吞咽功能检查证实80% 中风患者有吸入,DePippo,Videofluorographic swallowing study (VFSS)电视X线透视吞咽功能检查,用于诊断吸入和吞咽问题的标准方法 Splaingard 报道VFSS 发现42%吸入 40-70% 隐匿吸入 用于吞咽的解剖和生理功能及确定治疗策略,纤维内镜检查,灵敏的技术用于发现食团提前消失,渗入喉部，气管吸入及咽潴留 评价咽喉部的解剖和生理，不能显示食物运动途径 VFSS 无法用于危重患者，但纤维内镜检查可在床边进行,同位素闪烁照像,评价咽吞咽疾病价值有限 评价声门下吸入，食道动力疾病和胃食道反流有用 测定口咽转运时间,喉咳嗽反射试验,经鼻雾化吸入检测喉咳嗽反射 喉咳嗽反射保护喉口防止吸入 喉咳嗽反射受损增加喉的渗入 Addington 发现喉咳嗽反射存在的中风患者均没有肺炎,其他检查,吞咽肌电图 Swallowing electromyography 喉肌电图 Laryngeal EMG 食道括约肌测压术 Manometry 食道pH测定 Esophageal pH monitoring 内镜 Endoscopy,老年肺炎合并吞咽障碍的治疗,老年肺炎的治疗 吞咽障碍的治疗,老年CAP的治疗策略,一旦呼吸道感染发生, 快速诊断和立即给与经验合适的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间 应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药, 以确保覆盖到DRSP 如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能 依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗 老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑到药物的安全性因素,老年CAP的治疗策略,近年来许多研究认为单用一种针对肺炎链球菌的新喹诺酮抗生素如莫西沙星等优于-内酰胺联合大环内酯的治疗 提高临床疗效 缩短住院时间 改善预后,最近住过院或已住护理院的老年CAP 的治疗,易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌 多重耐药肺炎链球菌 G-杆菌包括铜绿假单胞菌 常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎 抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素,老年CAP的临床研究,CAPRIE（老年CAP的恢复）： 莫西沙星 vs. 左氧沙星的疗效与安全性,前瞻性、双盲、随机、控制研究 平均年龄77.4岁 静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗714天,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,患者百分比(%),n=195,n=199,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,总体 临床治愈率,治疗第35天 后临床症状消失,CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,临床治愈率(%),轻中度 CAP,重度 CAP,6574岁 CAP,75岁 CAP,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=199,CAPRIE研究结论,新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的 莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,吞咽障碍的治疗,治疗策略,直接治疗 针对食物 间接治疗 针对无食团的锻炼 直接技术 改变食物成分 间接技术 刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练,吞咽困难饮食的改变,有口相吞咽困难，颊部食物潴留，咀嚼固体食物时有咽潴留改进食煮烂的食物 吞咽功能改善 饮食改为软的半固体食物，改咬为吸，每一块吞咽数次,吞咽困难和营养不良,9-13% 吸入会发展为肺炎 吞咽障碍引起营养不良和脱水 伴或不伴吞咽障碍的中风患者入院时营养参数无区别，一周后合并吞咽障碍者有48.3%营养不良，无吞咽障碍者13.6%,营养补充,早期发现和治疗吞咽障碍 身体组分分析, 临床检查及生化评估 49%中风营养不良，但有吞咽障碍的中风者65%营养不良 当经口摄入不足时, 应给予肠内营养,补充水分,评估出入量, 生化 (eg, 血浆渗透压), 体症 (eg, 粘膜干燥, 皮肤弹性差, 尿色) 充足液体摄入可采用提供喜爱的液体或富含液体的食物 经管饲或静脉补充液体或水分,运动训练,间接运动训练(eg,强化吞咽肌肉的运动) 直接运动训练(eg,吞咽时完成的运动). 促进口腔运动强度，运动范围 (ROM) 及协调性 运动训练 5-10次/每天,运动模式,口腔卫生,干燥分泌物降低口腔的敏感性 并促进细菌的生长 老年口咽部病原菌的定植增加 唾液量减少，吞咽异常改变口腔环境 最终损害清除病原菌的能力 可以用柠檬甘油棉枝or 湿布去除分泌物,积极的口腔护理,口腔护理减少可能病原菌 的定植 减少细菌的负荷 减少肺炎的危险,管 饲,鼓励经口摄入 意识障碍, 大量吸入, 隐匿吸入, 食道阻塞 or 反复呼吸道感染 对严重的吞咽困难和吸入者短期管饲 Nakajoh 有吞咽困难的中风者经口摄入肺炎 54.3% 而管饲