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文档简介

放射诊疗变更申请表申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 填 写 说 明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、本申请表一式二份。放射诊疗变更申请表医疗机构名称法人代表地 址邮 编联 系 人电 话传 真机构总人数放射工作人员数变更类别单位法人 变更前： 变更后：单位名称 变更前： 变更后：单位地址 变更前： 变更后：放射诊疗场所 变更前： 变更后：放射诊疗项目 请详细填写放射诊疗项目变更一览表 变更理由申请单位意见 负责人（签章）： 单位（章）：年 月 日 变更放射诊疗项目、设备一览表变更诊疗项目放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目 钴-60机治疗 后装治疗 深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断其他核医学诊疗项目相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗放射性药物治疗介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更事项非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所变更事项工作场所：级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所变更事项含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所变更事项核素名称活度(Bq)活度测量日期审核机构意见 经办人(签章) 审核机构(盖章) 年 月 日卫生行政部门审查意见 经办人(签章
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