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食品生产许可证申请书产品类别及申证单元 豆制品（非发酵性豆制品）企业名称 北京市XXXXX食品有限责任公司（盖章） 注册地址 北京市XXXX村 住 所 XXXXXXXXXX邮政编码 000000000 联 系 人 XXXX 联系电话 139XXXXXXX 传真子邮件 00000000000163.com 申请日期 二O一O 年 九 月 三 日国家质量监督检验疫总局填写说明1.填写要实事求是，不得弄虚作假。2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3.企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。4.产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。5.年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。6.申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。7.企业提交申请书时，应一式3份(公章复印无效），同时提交以下材料：（1） 有效期内工商营业执照，卫生许可证、企业代码证(不须办理代码证的除外）的复印件各3份；（2） 企业法定代表人或负责人身份证复印件3份；（3） 企业生产场所布局图复印件3份；（4） 标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份；（5） 企业质量管理文件复印件1份；（6） 企业标准文本复印件1份(执行企业标准的企业）；（7） 已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册(登记）证的，提供证书复印件3份；（8） 审查细则要求提供的其他材料。8.本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请、重新核查申请和期满换证申请。企 业 声 明1、 本企业对申请产品的生产许可证换（发）证实施通则、细则已充分理解；2、 本申请书所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；3、 本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件审查和产品抽样检验。企业法人代表（负责人）签名(单位公章)企 业 基 本 情 况 企业名称北京市XXXXX食品有限责任公司 食品生产许可证编号法人代表或企业负责人及身份证号码XXXX14000000000000000经济性质有限责任公司营业执照编号14000000110000745 1-1卫生许可证编号企业代码692222221建厂时间2009年2月8日企业总人数18专业技术人员数14占地面积2918 米2建筑面积1762米2固定资产(现值)80万元流动资金20万元年产总值年销售额年缴税金额年利润主导产品名称豆浆、豆腐、豆腐干是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）否是否通过HACCP体系认证、验证（证书号）否申 报 产 品 情 况产品名称及其品种非发酵性豆制品 （豆浆、豆腐、豆腐干）产品执行标准GB/T221062008 GB/T234942009项目总投资80万元（注册）商标批量投产时间商标注册号年设计能力（吨）300年实际产量（吨）生产值预计800万元年销售额预计580万元年缴税额预计50万元年 利 润预计50万元质量技术监督部门受理中申请意见年 月 日（印章）核查组核查结论组长：年 月 日市（地）质量技术监督部门意见年 月 日（印章）省级质量技术监督部门意见年 月 日（印章） 企业（集团公司、经济联合体）组织结构企业组织结构概述供销部生产技术部生产车间质检部综合办公室经 理兼质量负责人化验室成品库原辅包材库序号分公司、生产厂点名称营业执照所在地生产场所所在地 企业主要负责人员、工程技术人员一览表序 号姓名身份证号性 别年 龄职务职称文化程度专业123456XXXX杨XXX田XXX万XXXSSSSSSSSSS1400000000000000001400000000000000001400000000000000001400000000000000014000000000000014000000000000000男女男男男女443844463832经理 兼质量负责人质检部长兼化验员生产技术部长供销部长综合办公室主任化验员助理工程师工程师经济师XXXX大专大专大专大专企业管理化工（药品分析）企业管理药学企业管理企业主要生产设备、设施一览表序 号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期一12二3三456四789五101112131415原料处理设备玻璃钢浸泡池选豆筛制浆设备一吨组合磨浆、煮浆系统集成分离式磨浆机分离式磨浆机煮浆桶熟浆筛成型设备 两组气压机豆腐干压榨机卤 缸包装设备全自动液体包装机真空包装机电子秤其它设备超高温瞬时灭菌机真空脱气机均质机一级反渗透机中空纤维过滤器煤无烟燃烧蒸汽锅炉478L2101400DJJ-1tFSM-200ADFSM-175200LSJS-10QYJ300150LYBJ-500-3BDZ-600/2SACS30RP6120TQ-2.5CGJBFSPUF-CLHG0.5-0.39A2111121112111111111完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好车间车间车间车间车间车间车间车间车间车间内包间内包间内包间车间车间车间车间车间锅炉房自制自制北京康得利机械设备制造公司沈阳市机床食品机械公司沈阳大方食品机械公司北京康得利机械设备制造公司北京康得利机械设备制造公司北京康得利机械设备制造公司自 制自 制天津百斯特包装机械设计所诸城市舜天机械厂大阳衡器有限公司张家港新意饮料机械公司张家港新意饮料机械公司张家港新意饮料机械公司张家港新意饮料机械公司张家港新意饮料机械公司太原铁路工程总公司工业锅炉厂2008.102009.092009.092009.092009.092009.092009.122008.122009.112003.112010.032009.062009.032003.072003.072003.072003.072003.072002.112010.042010.042010.042010.042010.042009.122009.122010.042010.062009.112009.112009.112009.112009.112009.112009.10企业主要原材料、包装材料一览表序 号名称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂、国别及生产许可证编号*12345678910111213水大豆食用氯化镁消泡剂食盐白砂糖八角花椒小茴香双向拉伸尼龙/低密度聚乙烯复合袋液体包装用聚乙烯吹塑薄膜瓦楞纸箱84型消毒液生活饮用水50/袋25/袋1/袋500g/袋50kg/袋35g/袋50 g/袋50 g/袋2001500.08320 0.105 15袋/箱500g/瓶4000吨250吨200kg100 kg200 kg300 kg30kg25kg20kg400 kg200 kg12000箱50瓶GB57492006GB13522009QB26042003Q/MCTJ 000SS-2009GB54612000GB3172006GB/T765287SB/T1004092中国药典2000版一部GB96881988QB12311991GB/T65432008Q/ALX010自备井中国东北产天津市汉沽区海源精细化工厂XK13-217-00499美晨集团股份有限公司XK13-217 -00244天津长芦汉沽盐场有限公司广西博庆食品有限公司QS4500 0303 0048大同超市购买大同超市购买大同超市购买诸城市奔腾塑料包装公司QS37-10101-02086雄县程氏塑业包装公司QS131010101514大同市利众医药包装公司山东利尔康消毒科技公司 *：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。企业主要检测仪器、设备一览表序号名 称型号规格精度等级数量完好状态检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期购置日期123456电热鼓风干燥箱架盘天平轻便手提式压力蒸汽消毒器电热恒温培养箱医用净化工作台生物显微镜DGL-2000BP16升420型YJ-875SDAXSP16A10.1g0.01Mpa1100级1600倍111111完好完好完好完好完好完好2011.08.122011.8.122011.02.1