深圳病残儿医学鉴定申请表.DOC_第1页
深圳病残儿医学鉴定申请表.DOC_第2页
深圳病残儿医学鉴定申请表.DOC_第3页
深圳病残儿医学鉴定申请表.DOC_第4页
深圳病残儿医学鉴定申请表.DOC_第5页
已阅读5页，还剩1页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

深圳市病残儿医学鉴定申请表 患儿姓名 患儿母亲户籍 区 街道 深圳市卫生和计划生育委员会制患儿姓 名性别 （贴申请人夫妻双方和患儿近期合影。由女方街道办事处审核确认后，加盖公章）曾用名出生日 期 年 月 日申请人姓 名女方男方出 生年 月电话电话户 籍 地 址现 居住 地 工 作单 位身份证 号婚姻状况初婚初婚时间初婚初婚时间再婚离婚时间(丧偶时间)再婚离婚时间(丧偶时间)本次婚姻结婚登记时间结婚证号子女情况姓名性别姓名性别出生年月判随父母出生年月判随父母申请理由因子（女） 患 ，符合广东省人口与计划生育条例第十九条第 项，现申请病残儿医学鉴定，并做出如下承诺：本人保证以上情况及提供的相关材料属实，如有不实，愿意承担一切法律责任。 申请夫妻签名： 年 月 日街道办事处审核情况女方街道办事处意见：依据广东省人口与计划生育条例第十九条第 项，同意申请病残儿医学鉴定。（公章） 经办人： 负责人： 年 月 日男方街道办事处意见：依据广东省人口与计划生育条例第十九条第 项，同意申请病残儿医学鉴定。 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日区级卫生计生行政主管部门初审情况一、患儿病残性质和程度鉴定1、患儿主要病史2、体检（辅助科室检查资料附后）3、诊断: 病名： 病残程度：一级 ，二级 ，三级 ，四级 二、初审意见1. 符合广东省病残儿医学鉴定参考标准之 : 遗传性疾病的第（ ）项的第 条非遗传性疾病的第（ ）项的第 条2. 不符合广东省病残儿医学鉴定参考标准组长签名：鉴定小组成员签名： （区级卫生计生行政主管部门公章） 经办人： 负责人： 年 月 日市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论1、疾病名称：2、病残程度：3、再发风险： 4、结论（注明符合广东省病残儿医学鉴定参考标
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论