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青岛市社会科学优秀成果奖评审表题目 (学科： ) 第一作者姓名 工作单位 申报（推荐）单位 填表日期 年 月 日 报填 表 说 明1、成果参评需填报本表一式两份。2、随本表报送成果件两份，其中至少必须有一份原件，其余可为复印件。3、本表除表格中“作者签名”一栏用钢笔手写外，其它部分一律用电子版填写，否则不预受理。4、本表如需复印，请一律用A4纸，以便装订存档。成果名称第一作者姓名性别年龄民族工作单位职 务职 称通讯地址联系方式单位电话： 住宅电话： 手机：E-mail其 他 作 者姓名性别工作单位、职务及联系电话参评成果内容摘要（作者填写）参评成果有关情况（作者填写）题目 发表时间 年 月 （出版社出版） 年 期 （杂志刊用）年月日 (鉴定通过) 报刊评价、引用转载、采纳应用、评奖等情况注：以上报刊评价、引用转载、采纳应用等情况均需提供有关证明或资料复印件，并按填写顺序排列装订报送, 封页注明“参评成果有关情况”字样，标明姓名和单位。 本 人 承 诺我保证以上所报材料完全属实。我承诺遵守青岛市社会科学优秀成果奖评选工作实施细则的有关规定，如有违犯，本人愿意承担一切责任。作者签名：年 月 日作者所在（推荐）单位意见负责人签字： 单 位 盖 章 年 月 日评 审 组 评 定 意 见 及 等 级组 长 签 字：年 月 日青岛市社会科学优秀成果奖评选委员会意见主任签字
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