UPASS脊柱内固定系统治疗急性胸腰段爆裂型骨折的体会.doc

UPASS脊柱内固定系统治疗急性胸腰段爆裂型骨折的体会作者：刘洪文 张飞 武宇赤 雒萌 杨俊秀 张志 张宏【关键词】 骨折脊柱爆裂型骨折占所有脊柱骨折的14%1，以胸腰椎多见，多为不稳定性骨折，常合并脊髓损伤，危及患者生命或遗留终身残疾。我院自2005年7月至2007年2月对31例胸腰椎骨折患者采用脊柱内固定系统（Universal Poly Axial Spine System,UPASS）治疗，疗效满意，现回顾分析报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 2005年7月至2007年2月，明确诊断胸腰段爆裂型骨折31例，男21例，女10例。年龄2150岁，平均37岁。致伤原因：高空坠落伤16例，车祸10例，重物砸伤5例。损伤部位：T1214例，L112例，L2 5例。神经功能按Frankel分级：A级9例，B级8例，C级9例，D级3例，E级2例。1.2 手术方法 采用气管插管全麻，患者俯卧位，胸部、腹部及双髋部垫软垫，腰部后伸，以伤椎为中心取后正中切口，充分暴露伤椎及上下各一椎体。选好椎弓根螺钉进钉点，旋入椎弓根螺钉。若伴有脱位，则予初步复位。如椎体高度压缩1/2以上且CT图像提示骨折块突入椎管大于矢状径30%，或伴有神经损伤者，则根据术前CT图所示椎管内骨折后突情况，装上钢棒，上紧螺帽，进行撑开复位，然后选择半椎板或全椎板切除，探查椎管前壁，复位突向椎管的骨块，同时探查脊髓及神经根，撑开，横突植骨融合。2 结果 本组获得随防31例，时间0.52年，平均1年，伤椎前缘平均高度由术前43%(占椎体比例)恢复到术后91%；后缘平均高度由术前70%恢复到术后94%；后弓角由术前平均18.6恢复到术后5；31例均有完整术前术后CT资料，椎管面积从术前平均57%恢复到术后92%。神经损伤恢复情况：按Frankel分级，其中6例患者神经功能无变化，其余25例患者均有提高，见表1。表1 术前术后神经功能比较（略）3 讨论 脊柱爆裂型骨折为临床严重脊柱创伤。脊柱胸腰段是胸椎和腰椎的移行区，此区位于活动度较少的胸椎和活动度较大的腰椎之间，躯干活动应力易集中于此。胸腰段是生理性后凸的胸椎与生理性前凸的腰椎的衔接部，又是小关节面由冠状面向矢状面转换的移行区，故易遭受旋转负载的破坏；同时该节段也是脊髓的圆锥与马尾神经的移行区，骨折后神经损伤表现多样化1。胸腰椎爆裂型骨折后缘骨块向后突入椎管前方，易造成圆锥马尾神经症状及体征。为了恢复椎管的管径并保持脊柱的稳定性，恢复神经功能，近年来大多数学者对脊柱不稳定骨折或伴有神经损伤者，主张积极的手术治疗2-4。Roy-Camille5报道使用椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折，使其成为治疗脊柱损伤的首选方法。经椎弓根复位内固定治疗胸腰段脊柱不稳定骨折具有三维空间复位和短节段固定等优点，对椎体高度的恢复、骨折的复位、畸形的矫正均有很好的作用。后路椎弓根内固定系统能在后柱不完整的情况下进行脊柱的三柱控制，且具有手术创伤小，操作方便，能够恢复椎管生理曲度，同时恢复脊柱的稳定性，有利于骨折的愈合，方便术后护理和康复训练、减少并发症6。本研究所用UPASS脊柱内固定系统和AF脊柱内固定系统都是后路椎弓根钉杆内固定系统，两者均可使前纵韧带、纤维环、后纵韧带等结构充分伸展，并牵引位于椎管内的骨折块复位4，恢复伤椎椎体高度、纠正后凸畸形角度、改善椎管占位率、达到解剖复位和有效减压。在临床中发现胸腰椎爆裂骨折并截瘫病人在应用AF系统撑开恢复椎体高度，依靠后纵韧带紧张，使突入椎管内骨块复位，但部分病人的骨块不能完全复位7。合并有严重神经系统症状的患者均切除伤椎椎板，探查椎体后缘骨块复位情况，发现骨折块突入椎管较多，后纵韧带及纤维环损伤较重，骨折块仅部分复位，硬膜囊仍受压，需借助“L”型复位棒才能达到解剖复位。胸腰椎爆裂骨折经AF系统治疗近期疗效满意。但经临床观察，远期出现不同程度迟发性脊柱后凸畸形，从而引发患者腰背痛、活动度降低甚至迟发性脊髓、神经损伤等问题。但是UPASS具有独特的逆向螺纹设计，改变了传统钉锁紧方式，使螺栓的旋入更容易解决滑丝问题，减小侧壁张力、锁钉固定更加可靠安全；UPASS植入物体积小、切迹低，适合国人脊柱；而且UPASS通用性强，可以和其他系统联合使用；同时UPASS还有万向螺钉、固定角度螺钉、万向复位螺钉、固定角度复位螺钉，也可适用于临床退行性疾病和畸形等脊柱疾患。目前，胸腰段爆裂型骨折手术的最佳时间尚无一致的标准，有实验研究表明，早期脊髓减压效果优于晚期减压，但临床研究较少8。所有病例我们均在患者伤后8小时内进行手术。唐天驷等9认为，骨折后若存在脊髓损伤进行性加重应给予急诊减压、骨折复位、内固定及植骨融合；对于有完全性瘫痪和非进行性加重的不完全截瘫或不伴神经症状的不稳定性骨折应延迟数日，待脊髓休克期结束后以及水肿消除后限期手术。对无神经压迫症状的椎体爆裂型骨折，由于椎体中柱破坏，脊柱失稳，随着脊柱负重，伤椎楔变，导致局部后突畸形发生，同时，不稳定脊柱的局部软组织代偿性增生易导致神经组织受压。因此，对无神经压迫症状的爆裂型骨折患者，积极的手术治疗可预防晚期并发症的发生。本组有3例无明显神经压迫症状的爆裂骨折患者实施了手术治疗，治愈出院。UPASS脊柱内固定系统疗效满意，经随访远期无后凸畸形、迟发性脊髓、神经损伤等并发症发生。【参考文献】 1 孙宏慧,邹宏恩,崔宏恩,等.脊柱胸腰段不稳定骨折的手术治疗J.第四军医大学学报，1999,20(12):1091-1093.2 Schnee CL,Ansell LV.Selection criteria and outcome of operative approaches for thoracolumbar burst fractures with and without neuro-logical deficitJ.J Neurosurg,1997,86(1):48-55.3 叶晓健,赵杰,李家顺,等.脊髓损伤的早期后路椎管重建J.第二军医大学学报,2000,21(7):651-653.4 郑平，史宝明.脊柱后路减压治疗胸腰段骨折脱位合并脊髓损伤术式选择J.脊柱外科杂志，2005，2(3):9-12.5 Roy-Camille R,Saillant G,Berteaux D,et al.Osteosynthesis of thoracolumber spine fracture with metal plates screwed through the vertebral pediclesJ.Reconstr Surg Traumatol,1996,15(2):2-16.6 许国华.胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗J.脊柱外科杂志,2005,2(3):61-62.7 徐生