下胸部锐器穿透伤的诊治体会.doc

下胸部锐器穿透伤的诊治体会 作者：章岳峰，赵琦峰，王胜利，杨美高，黄宪平，赵曙光【摘要】 目的：总结下胸部锐器穿透伤的诊治经验。方法：回顾分析52例下胸部锐器穿透伤的临床资料及治疗措施。结果：全组治愈率达96.2%，病死率为3.8%。结论：此类病例的诊断须全面考虑，对于循环呼吸不稳定者要及时手术探查，手术途径应根据具体的病情而定，先处理致命性损伤。 【关键词】 下胸部;锐器伤;诊治下胸部锐器穿透伤往往同时造成胸、腹部脏器损伤，是一种易被漏诊并有潜在危险的疾病，有时可直接伤及心、肺、胃、肝、脾等重要生命器官而影响患者生命安全，积极有效的救治将大大提高此类患者的治愈率。我院自1998年1月至2008年6月共收治下胸部锐器穿透伤52例，现将诊治体会总结、分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组52例，其中男44例，女8例;年龄546岁，平均(269)岁。其中尖刀、水果刀刺伤32例;菜刀、斧头砍伤17例;钢筋戳伤3例。本组不包括锐器未进入胸膜腔的病例。受伤至入院时间20 min至24 h不等。全部患者均有不同程度的胸闷、憋气，胸部查体表现为呼吸动度降低，呼吸音减弱或消失，合并肺损伤者痰中常带血或咯血;18例诉腹痛、腹胀，9例患者表现有明显的腹膜炎体征。合并休克者21例。1.2 损伤部位 左侧29例，右侧19例，双侧4例。44例合并有其他脏器损伤，其中肺破裂24例，膈肌破裂13例，肋间血管破裂7例，胃破裂9例，肝破裂6例，脾破裂4例，小肠破裂2例，心脏、大血管损伤7例。1.3 治疗 全部患者均于入院后急诊手术，其中开胸手术31例，开腹手术8例，胸腹联合探查5例，胸腔闭式引流8例。接受1次手术者47例，2次手术者4例，3次手术者1例。1.4 结果 全组治愈50例，死亡2例，病死率为3.8%。1例因全身多处刀刺伤，两侧膈肌破裂，肝脏、心脏及胸廓内动脉损伤，失血性休克时间过长，术后死于多脏器功能衰竭;另1例死于不可逆性脑低氧损伤。2 讨论2.1 诊断方法 下胸部锐器穿透伤往往伴有复合伤及严重休克，易造成误诊、漏诊。因此，凡在第4前肋、第6侧肋和第8后肋水平以下的胸部锐器伤除了诊断出胸腔、纵隔内脏器损伤外，还应考虑到损伤膈肌及膈下脏器的可能性1。详细询问病史、全面的体检多可发现血气胸、腹膜炎及休克等体征，为疾病的全面诊断奠定基础。急诊室床边X线、B超检查既可了解胸、腹部脏器的损伤情况，又可避免患者过多的搬动，应该予以提倡。CT检查对诊断空腔脏器损伤意义不大，加之检查过程长，不宜做为首选检查，但在确保患者平稳的前提下，CT检查对于胸、腹部脏器损伤的明确诊断，特别是膈肌损伤的诊断，有较高的价值2。腹腔穿刺、腹腔灌洗虽有一定的假阴性，但对于判断腹部脏器的损伤，特别是有无实质脏器破裂出血的诊断，具有重要的意义。虽然X线、B超、CT检查可进一步明确诊断，但不能完全依赖之，特别在患者全身情况较差、休克及有手术探查指征时，不必进行过多的辅助检查。此外，创口探查可了解创道的长度、角度，有时可触及膈肌裂缘及损伤的胸、腹腔脏器，不失为一种有效的诊断方法。根据伤口部位的大致解剖投影，考虑到相应的胸、腹腔脏器损伤可能，并对一时诊断不明的患者进行密切连续的动态观察，辅以必要的检查，可以减少误诊和漏诊3。2.2 手术探查指征 对于循环呼吸不稳和(或)胸腔、纵隔、腹腔脏器严重损伤时，在补足血容量的同时应采取积极的态度，及时手术探查，但并非所有的下胸部锐器穿透伤均需手术探查。当患者一般情况尚佳，创口探查膈肌完整而呼吸循环稳定、未发现其他严重的复合伤时，可先行胸腔闭式引流术，观察病情变化后再作进一步处理。有人认为胸外伤患者伤后前2 d应做常规胸透检查或复查胸片，1周之内密切观察，以免漏诊4。本组8例行胸腔闭式引流后7例无需再次手术，1例患者左胸引流后3 d复查胸片肺扩张良好，次日拔除引流管，但拔管后5 d突发出血性休克、左侧大量血胸，急诊行剖胸探查发现左侧肋间动脉破裂，可能因拔管后咳嗽、运动等因素使肋间动脉破裂口处形成的血栓脱落所致，故对未行手术探查者在拔除引流管后仍需观察病情变化，避免剧烈运动。2.3 手术途径选择 手术途径的正确选择是手术成功的关键，应根据具体的病情而定。一般来说应以锐器伤创口为中心作剖胸切口，必要时可切开膈肌，同时处理腹内脏器损伤。对胸部损伤轻(行胸腔闭式引流即可)，而以膈肌破裂伴腹腔脏器，如肝、脾、胃等损伤为主;或呼吸功能差，双侧膈肌破裂，怀疑盆腔脏器损伤者，应取腹式径路。对单纯进胸、进腹难以处理脏器损伤者，可加用腹部、胸部切口。胸腹联合切口，暴露好，方便操作，但此切口损伤大，破坏胸廓的完整性;合并胸腔脏器破裂时，可造成胸腔污染;如并发肋骨软骨炎，临床上难以处理，故因慎重选取。所有手术径路要足够大，以便显露清楚，防止遗漏病损，减少二次手术机会。随着胸腔镜技术的发展及广泛应用，其在胸外伤诊断及治疗中的地位得到进一步提升。单纯胸腔镜下或辅助小切口，可以直观地了解胸腔内脏器的损伤部位、程度及范围，清除胸腔内积血，进行止血，修补肺裂伤及隔肌损伤，减少了不必要的损伤，有利于患者的恢复5。2.4 急救要点 对于循环、呼吸稳定，诊断明确的下胸部锐器伤几乎能抢救成功。而对于来院时出现创伤性、失血性休克，心包填塞等危重患者，抢救的时间、医师的技术及医院的设备条件成为能否挽救患者生命的重要因素。首先应保持呼吸道通畅，尽快建立23条静脉通路，以深静脉穿刺置管为佳，这既可加快输液速度，还能根据中心静脉压的变化调整扩容速度。对可疑心包填塞者，宜限制补液速度，待切开心包腔，修补心脏创口后再快速扩容。急诊室应常规配备开胸、开腹器械，本组4例患者来院时血压为零，在急诊室紧急开胸，解除心包填塞、修补心脏创口或用心耳钳夹住肺门血管、支气管等，然后在扩容的同时送手术室作进一步处理，结果挽救了这些患者的生命。若急诊室未配备手术器械，遇此情况需到手术室取相关器械因而延误了抢救时机，患者出血性休克时间过长，术后通常会死于多脏器功能衰竭或不可逆性脑低氧损伤。【参考文献】 1吴阶平,裘法祖,孟承伟,等. 黄家驷外科学M.5版. 北京:人民卫生出版社,1997:548.2彭立.胸腹联合伤48例诊治体会J.中国普通外科杂志,2007,16(4):407-408.3周若琳. 胸部刺伤175例