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几种顽固性剧烈咳嗽的诊断体会 【关键词】顽固 【关键词】顽固性剧咳；卡托普利；咳嗽变异性哮喘；结核；原发性支气管癌；胃食管反流 咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，但却非呼吸系统疾病所独有。这里所指的剧烈咳嗽(剧咳)是较具有特征性的顽固性刺激性干咳。下面根据自己多年来所见结合文献的复习，通过几个病例，谈谈几种较常见病症的诊断体会。 1临床资料 例1女，62岁。头痛10年，心慌、胸闷6年。血压2214kPa。心电图：左心室肥厚劳损，冠状动脉供血不足。胸片：心尖向左下延伸。诊断：高血压期，高血压性心脏病。给予卡托普利口服，每日由25mg渐增至75mg。2周后出现咽痒、干咳，并进行性加重，咳剧时常有恶心及尿失禁。经用抗生素、止咳药治疗1周无好转。停用卡托普利后咳嗽减轻。此后多次因血压高而服用卡托普利均引起干咳，经换服硝苯地平后未再发咳嗽。 例2女，36岁。2年来反复咳嗽，少痰，以夜间为甚，有时伴胸闷，每遇冷空气刺激及上呼吸道感染时症状加重。初始按急性支气管炎，后来按慢性支气管炎给予多种抗生素及止咳药物治疗均无显效。后因一次上呼吸道感染咳嗽、胸闷加重，痰量增多而入院。查体：双肺呼吸音粗糙，少许干口罗音，无哮鸣音及湿口罗音，心脏正常。胸片示双肺纹理增强，诊断慢性支气管炎急性发作，给予抗生素及化痰止咳药物治疗2周，咳痰消失，但咳嗽、胸闷仍在。做支气管舒张试验阳性，给予沙丁胺醇气雾剂及茶碱控释胶囊治疗，3d后症状明显好转，1周后测肺功能正常，确诊为咳嗽变异性哮喘。后经吸入倍氯米松(必可酮)治疗1年，症状无复发。 例3.男，69岁。无明显原因刺激性干咳36d，间歇少量咯血3次，有时胸闷，既往有高血压病史，无乏力、低热、盗汗史。在当地医院胸片检查左肺门少量模糊阴影，接诊医生给以头孢曲松钠静点，并停用可能导致咳嗽的卡托普利7d，仍咳不减。检查血压2212kPa，左肺中段局限性喘鸣音，血常规检查正常，血沉35mmh，胸片改变同前，留痰查抗酸杆菌阴性，支气管内镜检查见左主支气管下约2cm范围的充血、水肿灶，表面少许糜烂，常规刷检，涂片找到抗酸杆菌，诊断支气管内膜结核。 例4.男，58岁。反复咳嗽、气急两月余加重1周入院。患者2个多月来反复阵发性刺激性连声咳嗽伴气急，多次在门诊按“感冒”治疗效果不满意。入院前1周上述症状加重，活动后乏力，呼吸困难，遂来诊。胸透示右下肺浅淡密度增高影，右心缘不清，右肋膈角变钝。检查：体温375，呼吸26次分，脉搏112次分，气管居中，触诊右下肺语颤消失，叩诊实音，呼吸音减弱，并闻及湿口罗音。白细胞计数146109L。血沉12mmh。经静滴头孢唑啉5d，症状无缓解。X线胸片示双肺弥漫性小结节影，右下肺片状影，右肋膈钝，提示：型肺结核并胸腔积液。经用三联抗结核治疗28d症状无缓解，且倍感乏力、虚弱，气急胸痛，时常痰中带血，右肺体征同前，心界向左扩大，心率常超过120次分，偶发室性期前收缩，心电图示度房室传导阻滞；3次痰涂片抗酸染色均阴性，胸穿抽出黄色、微浑积液800mL，实验室检查呈渗出液，淋巴细胞占084，积液查癌细胞可疑阳性，后经送上级医院病理科会诊证实有癌细胞。放射科动态复查胸片诊断晚期肺癌两肺转移。 例5.男，43岁。反复咳嗽、胸闷2个月余初诊。患者于2个多月前因装修新居，劳累后出现咳嗽，休息后不能缓解，在当地医疗机构按“支气管炎”用先锋类抗生素治疗2周，疗效不佳。主要症状：刺激性咳嗽，少痰伴胸闷，夜间为重。查体两肺可闻及散在哮鸣音，血常规、心电图正常，肺功能FEV1=87，PEF=85，PEF昼夜变异率>20，提示气道高反应性。初诊为咳嗽变异性哮喘，给以喘定静脉点滴，每晚一次喘康素喷吸。3d后因进食不洁食物而呕吐，其后咳嗽、胸闷突然加重，立即吸氧，静脉推注甲基强的松龙400mg，1h后症状渐缓解。考虑消化道黏膜损伤，给以雷尼替丁150mg，2次/d，吗丁啉10mg，3次d口服，未再呕吐。当夜咳嗽减轻，考虑胃食管反流因素，遂问病史，患者偶有反酸，上消化道钡餐显示钡剂可反流到食管并引起扩张，纤维胃镜见食管下段黏膜红斑，均提示存在胃食管反流。瞩停用喘定及喘康素，吗丁啉、雷尼替丁原剂量继用，3天后患者PEF昼夜变异率减小至15以下，咳嗽、胸闷消失，肺部哮鸣音消失，继用上药2周症状未再发作，最后诊断胃-食管反流综合征。 2讨论 21卡托普利之严重不良反应近年来有关卡托普利所致剧咳的不良反应报告颇多，但其发生率各报告相差较大，一般认为约1330，女性多于男性。咳嗽与用药剂量关系不大，原有气道反应性高的患者更易发生，多表现为刺激性干咳，有时颇为剧烈，可致大、小便失禁，以夜间为甚，少数可听到哮鸣音。通常于服药几日后发生，也有长至数月者，在治疗心、肺疾患时易与原发病症状相混淆，故凡遇服用卡托普利的患者出现咳嗽或原有咳嗽症状加重者，均要想到该药副作用的可能。一般停药2周内症状可明显减轻或消失。必要时可吸入色甘酸钠或皮质激素治疗。 22咳嗽变异性哮喘(CVA)与嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)CVA是哮喘的一特殊类型，以久咳不愈为突出表现，喘息不明显，往往缺乏客观检查指标。据一组CVA误诊分析报告，21例患者均有反复发作的阵发性咳嗽，其中干咳无痰7例，咳少量白黏痰4例，咳嗽以夜间和凌晨为主。其诊断要点：多因运动、冷空气刺激及上呼吸道感染而诱发或加重，可伴有胸闷。支气管舒张试验阳性，阴性者不宜轻易定论，应进一步作最大呼气流量变异率检查，超过020有诊断意义。单纯CVA体检常无阳性体征，胸片正常。抗生素、止咳药物治疗无效，支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效，如例2。据张永祥等报道一组25例主要表现为长期干咳、少痰的患者，有9例支气管激发试验阳性，被诊断为CVA。另有9例支气管激发试验阴性，诱导痰液中嗜酸粒细胞计数增多(3)，被诊断为EB。EB是无气流阻塞的慢性咳嗽，病人无器质性心肺疾病，肺通气功能及胸部X线检查正常，支气管激发试验阴性和痰嗜酸粒细胞计数增多有别于CVA，部分病人有过敏史，经口服或吸入糖皮质激素和支气管扩张剂治疗后症状很快改善，部分患者痰中嗜酸粒细胞计数恢复正常。有人认为EB可能是哮喘的早期、前兆、最轻表现形式甚至是CVA的变异。 23支气管内膜结核(EBTB)EBTB是肺部结核病变中较为常见的一种类型，近年来随着肺结核发病率的回升及诊断水平的提高，EBTB的发病率有所增加，由于其表现不典型，误诊率一直较高，并发症严重，已受到呼吸界的广泛关注。据一组102例EBTB误诊分析，伴有结核中毒症状者只有26例(25)，完全无症状者6例(6)。症状多以长期顽固性刺激性干咳为其主要表现，可占总发病人数的6070，其次为咯血、胸痛、胸闷气促。据陈亚利等报告，78例EBTB患者刺激性剧咳49例，有7例胸部X线检查未见明显病灶，因此：对X线检查无明显阳性发现的剧咳、干咳伴有或不伴有咯血、胸痛、气促的病人，尤其是经一般治疗效果不佳时，应想到本病的可能。支气管内镜检查是确诊EBTB最主要的手段，对胸部中心气管附近有固定喘鸣音或鼾音者，伴或不伴有潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状者，应考虑行支气管内镜检查，并尽可能做支气管黏膜活检和(或)刷检找抗酸杆菌。痰找结核杆菌及PPD试验因其阳性率较低，且不宜定位、定性，较适合于基层医院初检。对有活动性肺结核病的患者，要警惕合并本病的可能。 24原发性支气管癌(肺癌)原发性支气管癌又称肺癌，好发于40岁以上，特别是长期吸烟者的男性。咳嗽为最常见的症状。癌肿早期刺激支气管黏膜引起干咳，癌肿增大引起支气管狭窄时咳嗽加重，多为持续性，特征性阻塞性咳嗽呈高音调金属声，并反复发生或间断出现血丝痰，常伴有胸闷、气急及局限性痰鸣。支气管内镜检查对中心性肺癌帮助较大，并可采取活检标本作病理检查，确诊率达8090。胸部影像学(X线、CT等)跟踪检查对癌肿部位、性质、有无并发症及鉴别诊断，都具有较强的实用价值。 25胃-食管反流(GER)综合征朱礼星等对41例X线胸片、组胺激发试验、鼻部检查正常的慢性咳嗽患者进行24h食管pH检测，并利用症状相关性概率(SAP)来分析咳嗽与分流的相关性，对SAP75者进行为期12周的抗反流治疗(奥美拉唑、多潘立酮)。疗程结束后有12例患者咳嗽完全消失，各项反流指标显著好转。另有14例患者疗效较差或无效。 近几年来GER引起长期慢性干咳的报道日渐增多，但GER并不一定都有咳嗽，也可和咳嗽并存，也可表现为哮喘。对于咳嗽时间3个月以上，胸部X线、肺功能正常(有哮喘者肺功能可减低)，组胺激发试验阴性，常规抗生素、糖皮质激素、支气管扩张剂治疗无效或疗效较差的患者，通过症状询问，X线钡餐检查，可考虑GER性咳嗽的可能。若能进行24h食管pH检测，计算咳嗽与反流的SAP95时，可作出GER性咳嗽的初步诊断，抗反流治疗有效则可以确诊(如例5)。对不能进行食管pH检测的基层医院，如临床上符合上述入选条件，可考虑试验性抗反流治疗，以资定论。 参考文献 郏容增，李怀臣咳嗽变异性哮喘21例误诊分析新医学