创伤性膈肌破裂及膈疝误诊原因分析附3例报告.doc

创伤性膈肌破裂及膈疝误诊原因分析（附3例报告） 【关键词】膈肌破裂膈疝创伤和损伤误诊 创伤性膈肌破裂及膈疝是胸外科容易误诊、误治的疾病，本文通过对3例典型病例的分析，探讨创伤性膈肌破裂及膈疝的误诊原因。 1临床资料 例1，男，34岁。2000年12月4日被人自背部连刺3刀，送往某医院抢救。2d后胸部正位X线片显示：双侧肋膈角变钝，左下肺野内有局限透光区及气泡样改变，左胸左颈皮下气肿。3d后正位X线胸片示：两侧均不见膈肌影，高密度影似胸腔积液(血)，左侧仍有皮下气肿。诊为左侧血气胸、右侧血胸。经输血补液，左胸放置闭式引流管引流，静脉滴注抗生素和止血药物治疗，病人病情稳定，14d后出院，出院第2天即感胸闷不适，又去某专科医院就诊。12月29日正位X线胸片示：左胸左心缘处液气面，双侧肋膈角变钝。CT示：左胸液气平面，双侧胸腔积液。接诊医生将左侧液气面解释为膈膨出，未做处理，嘱回家观察。2001年1月1日，病人进食后出现呕吐和腹痛，来我院就诊。行上消化道钡餐造影检查示胃疝入左胸，诊断为左侧膈疝。 例2，男，33岁。因交通事故受伤，在当地医院行剖腹探查、肠破裂修补术左髋关节粉碎性骨折牵引固定术，术后恢复顺利。术后7个月CT检查发现右侧膈肌抬高，右肋膈角和右膈肌边缘有很多气泡样阴影，症状逐渐加重，术后17个月转至本院。疑诊为右侧膈疝，肠管经右膈肌破裂缘疝入胸腔。钡灌肠造影确诊为右侧膈疝。 例3，男，32岁。20余天前因上腹部疼痛而至某医院就诊，胸部X线片示左下胸部阴影。诊断：左侧胸膜肿瘤。我院门诊以左下胸部包块性质待查收入院。1周后手术，术中证实为左侧膈疝，疝内容物为大网膜。术后追问病人外伤史，病人回忆13年前右下胸部曾被人用刀刺伤。 2讨论 以上3例膈疝均为外伤所致，均因误诊或不能确诊得不到及时处理。自从1541年SENNERTUS报道世界首例延误诊断的膈疝病人以来，膈疝的漏诊和误诊不断出现1。SHAH等2复习了英文文献23位作者报道的980例病人，手术前能够做出诊断的平均只有43.6%,41.3%在手术探查时或尸检时得到正确诊断，剩下的14.6%诊断困难。PAYNE等3报道膈疝36例，61.1%误诊；何鹏4报道约有94%的膈肌破裂被忽略。近年来中国人民解放军第301医院共手术治疗误诊的膈疝27例，误诊时间最短7d，最长者61年。我们认为，造成创伤性膈肌破裂和膈疝漏诊和误诊的原因包括如下方面。 （1）主观原因：缺乏对创伤性膈肌破裂和膈疝的深入了解，忽略了本来就很不明显的症状和体征，甚至用其他疾病错误地解释这些症状和体征。故LISTOPADZKI等5认为，保持高度警惕性对避免创伤性膈肌破裂和膈疝漏诊、误诊是最重要的。 （2）客观原因：造成膈疝的损伤很不明显，不易引起病人和接诊医生注意。例如，GEORGE等6报道1例61岁男性病人，患有哮喘、糖尿病、高血压、上呼吸道感染，应用抗生素治疗过程中突然用力剧烈咳嗽，引发了创伤性膈肌破裂。BESSON等7报道1例23岁中等肥胖的妇女，因牵拉上肢发生了双侧创伤性膈肌破裂，结肠疝入右胸。另外，跳舞、举重、分娩、用力大便和憋气都可以引发创伤性膈肌破裂和膈疝8。目前尚无“自发性膈疝”这一分类方法，但“自发性膈肌破裂”已占到整个膈肌破裂的1%。创伤性膈肌破裂和膈疝常是多发伤和复合伤的合并损伤，常伴多发性肋骨骨折、骨盆骨折、股骨骨折、胸腰椎骨折及肝、脾、肾、胃、肠破裂，腹膜后血肿、创伤性休克或失血性休克等。锐性刀刺伤和火器穿透伤的病人，多伴有血、气胸，急性腹膜炎和胸、腹脏器损伤。病人入院后，医生注意的首先是休克、昏迷、大出血等一系列致命性的损伤，易忽略创伤性膈肌破裂和膈疝。膈肌是位于胸腹腔之间的肌肉性结构，创伤性膈肌破裂发生之后缺乏器官组织受伤时的特异表现，根据膈肌破裂口的大小、部位，疝入的内容物的性质、多少，有无缺血、坏死、穿孔等，可以引发多种多样的临床症状和体征，易与其他损伤混淆，造成漏诊和误诊。症状轻微不及时就诊，也是延误诊断和治疗的原因之一。 综上所述，创伤性膈疝及膈肌破裂的发生常合并其他严重损伤，易因主客观原因导致误诊，延误诊治。了解其误诊的原因并加以注意，有助于该病的及时确诊及治疗。 【参考文献】 1SCHNEIDERCF.TraumaticdiaphragmaticherniaJ.AmJSurg,1956,91:290292. 2SHAHR,SABANATHANS,MEARNSAJ,etal.TraumaticruptureofdiaphragmJ.AnnThoracSurg,1995,60:14441447. 3PAYNEJH，YELLINAE.TraumaticdiaphragmaticherniaJ.ArchSrug,1982,117:1820. 4何鹏.重症胸部创伤救治M.北京：人民军医出版社，2002：206. 5LISTOPADZKID,NOWAKOWSKIM,FREEMANS.Traumaticdiaphragmaticrupturepresentingasdelayedgastricoutletobstruction:casereportJ.GastrointestinalEndoscopy,2003,58(1):139140. 6GEORGEL,REHMANSU,KHANFA.Diaphragmaticrupture:acomplicationofViolentCoughJ.Chest,20