后腹腔镜输尿管切开取石术的初步体会.doc

后腹腔镜输尿管切开取石术的初步体会【摘要】 目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的技术要点，评价微创手术方法治疗上段输尿管结石的临床价值。 方法 回顾应用后腹腔镜行输尿管切开取石32例的临床资料，所有手术术中均留置双J管。 结果 32例患者手术均获成功，平均手术时间85min，失血量2080ml，平均30ml;所有患者术后311d出院，平均住院5d;所有患者随访312个月，无并发症发生。 结论 后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石安全、疗效确切，患者创伤小、恢复快。 【关键词】 输尿管结石 腹腔镜 输尿管切开【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect and explore the major techniques of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.Methods The clinical data of32patients who underwent retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy were reviewed and analysed.Double J stents were used in all cases.Results All the operations were successful.The operative time was85min.The average blood loss quantity was30ml（20to80ml）.The average time of hospital staywas5days（3to11days）.No postoperative complications were occurred in all cases during3to12months follow-up.Conclusions Retroperitoneal laparoscopy ureterolithotomy is safe and effective with a rapid postoperative rehabilitation. 【Key words】 Upper urinary tract calculi;Laparoscopy;Ureteralithotomy 2003年1月2006年11月我院完成后腹腔镜输尿管切开取石术32例，疗效满意。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组32例中男23例，女9例;年龄2067岁，平均34.5岁。结石为1.52.5cm。病程218个月，平均10个月。左侧19例，右侧13例。术前患者均行B超，肾、输尿管、膀胱平片（KUB），静脉尿路造影（IVU），逆行肾盂造影等明确诊断，证实输尿管上段结石，17例有不同程度的肾积水近端集合系统扩张，远端输尿管通畅。18例外院体外冲击波碎石术（ESWL）失败，2例经输尿管镜取石失败，其余病例未经治疗。 1.2 手术方法 术前常规KUB定位，留置尿管;气管插管全麻，健侧卧位、垫高腰部，建立后腹腔和置入套管针方法参照文献 1 。分别于腋后线第12肋下1cm、腋前线第12肋延线和腋中线骼嵴上12cm处。置入相应器械。切开侧锥筋膜，在腰大肌内侧肾下极下方（必要时切开肾脂肪囊）找到肾下极及输尿管，游离至输尿管结石段，在结石段中上1.2向近端用电钩切开输尿管壁，取出结石，用抓钳钳夹出结石。处理输尿管结石下方息肉后，将6F双J管经输尿管切口向远端和近端插入。用5-0肠线间断全层缝合输尿管切口。后腹腔置引流管，穿刺口结束手术。 2 结果 32例手术均获成功，手术时间60150min，平均85min，术中出血2080ml，平均30ml，术后第1d恢复饮食，24d拔除后腹腔引流管，拔管后患者下床活动，13d拔除尿管，术后住院311d，35周拔双J管。随访312个月，B超、IVU证实肾积水明显减轻，肾功能好转，无输尿管切开处狭窄，治疗效果满意。 3 讨论 泌尿系结石是泌尿科疾病之一，其中输尿管结石占泌尿系结石的33%54%，60%80%可自行排出，但直径>7mm的结石很少自行排出2 。20世纪80年代以前，此类结石常需行开放性手术取石。随着ESWL的出现及输尿管镜、经皮肾镜技术的应用，尤其是上述诸种技术的联合应用使输尿管结石开放性手术取石率明显减少。但是输尿管内结石长期停留可刺激粘膜产生继发性病理改变，如炎性息肉形成、肉芽包裹、长期慢性炎症等导致输尿管炎性狭窄。当结石以下输尿管严重狭窄，考虑ESWL后碎石排出困难或不能置入输尿管镜者，为了及时解除梗阻和感染，挽救肾功能，均应及时手术取石。但传统的开放性手术创伤大，术后患者切口疼痛，住院时间长，术后恢复时间亦较长，而对输尿管上段结石采用输尿管镜操作易将结石推入肾盂致手术失败。因各种 原因无法行ESWL及输尿管镜取石或治疗失败的肾外型肾 盂结石及中上段较大较硬或嵌顿时间长的输尿管结石，是开放手术或后腹腔镜取石术的指征 3，4 。 近年来国内后腹腔镜手术得到迅速推广，为输尿管上段结石的治疗增加理想手段，特别是对ESWL和输尿管镜技术治疗效果欠佳或失败的输尿管上段结石患者。腹腔镜输尿管切开取石术有经腹腔和经腹膜后两种途径。经腹腔是由腹部前壁进入腹腔，其解剖标志清楚，手术视野清晰，易操作，可以同时处理双侧病变，但对腹腔内有一定干扰，有发生肠管、肠系膜和血管损伤的可能，且肠管对手术视野暴露的影响较明显，往往耗费较多时间分离肠管，易造成术后肠麻痹、肠粘连、漏尿和腹腔感染等并发症。而腹膜后途径腹膜后途径直接进入手术区域，更接近开放手术，更符合泌尿外科手术原则，入路直接，对肠道干扰小，腹腔脏器损伤少，可防止腹腔内尿液污染，且泌尿外科医生对此路径解剖熟悉，较容易掌握5 。在进行腹腔镜输尿管切开取石术中准确快速寻找到结石段输尿管是手术成功的关键。术前KUB可大致确定结石的位置，打开肾周筋膜后找到肾下极，在此水平腰大肌前方比较容易找到输尿管及结石6 。对于经验不足的医生，术中最好在结石段上方用Babcock钳固定，以免操作不熟练将结石推入肾脏。 术中留置双J管并行输尿管切口缝合其优点是不仅可以探查输尿管的通畅情况，也可减少或避免术后尿漏和输尿管狭窄。不过腹膜后腔隙小，腹腔镜下留置6双J管于初学者有一定难度，我们的体会是:术中将双J管管内预先放入细小安全导丝或3F输尿管导管，增加双J管硬度，利于插入输尿管。先插入远端，拔出导丝后再插入近端至肾盂。我们认为过度肥胖和既往患侧腰部有手术史者估计粘连严重不适宜用该手术方式。【参考文献】 1 陈湘，齐范，顿金庚，等.后腹腔镜手术在泌尿外科中的应用（附39 例报告）.中国内镜杂志，2002，8（1）:50-51.2 吴阶平，主编.吴阶平泌尿外科学.上卷.济南:山东科学技术出版 社，2004.784-786.3 郭应禄，主编.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京:北京大学医学出版社，2004.243.4 Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR，et al.Laparoscopic ureterolithoto-my:technical considerations and long-term foll