建立血管通路净化血液治疗肾功衰的临床体会.doc

建立血管通路净化血液治疗肾功衰的临床体会作者：汤玉梅廖学东刘贵阳王元 【摘要】目的对建立血管通路（血管通路分临时通路和永久通路，临时通路适于短时透析，如急性肾功衰，慢性肾功衰过渡时期应用，永久通路即动静脉造瘘术，术后1月即可应用）净化血液治疗肾功衰开展临床研究。方法对需行血液净化的肾功衰患者分为建立血管通路净化血液组（治疗组）与直接穿刺血管组（对照组）进行临床研究，平均生存质量，1年生存时间，并发症，医疗费用比较。结果两组比较差异有显著性。结论建立血管通路净化血液较直接穿刺法操作简单，痛苦小，并发症少，医疗费用低，提高病人生存质量，对危重病人抢救成功率高，得到患者肯定，建立血管通路血液净化是一种值得推荐的理想术式。 【关键词】建立血管通路直接穿刺血管法肾功衰 一旦病人的肾失去正常功能，就需要采用血液透析法，用过滤器清洗和净化病人的血液。目前，血液透析（简称血透）即人工肾透析是最常用、最主要的血液净化方式，对肾功能衰竭、急性药物中毒和毒物中毒病人是一种较好的抢救治疗方法。近年来，随着透析技术的不断改进，肾病病人的寿命得以延长。为了成功实施透析技术，最重要的是要有一个功能正常的脉管通路。过去由于我县经济落后，医疗水平有限，透析病人常规直接穿刺血管行透析，透析质量较差，近年通过学习提高，我院于2005年12月至2009年12月开展了建立血管通路净化血液治疗肾功衰，取得良好的经济效益和社会效益，现报告如下。 1资料与方法 1.1对象提取2000年2004年肾功不全行血液净化术治疗的病例100例，对照2005.122009.12血液净化，给予建立血管通路术，血液净化的病例100例。 1.2手术方法 1.2.1直接穿刺血管法，要求医护人员有高度的无菌观点和熟练的穿刺技术，先了解血管的弹性、走向、深浅度，再决定穿刺部位和穿刺方向，定点动脉穿刺要同一穿刺点反复穿刺，形成假性动脉瘤后进针顺利且疼痛减轻，定点部位选择两侧桡动脉或两侧足背动脉交替使用。拔针时针眼处用无菌纱布覆盖，应用纱布滚橡胶指套弹力止血压脉带法止血，观察指端有无麻木、肿胀，手指或足趾的血液运行是否通畅。10120min松开松紧脉压带，观察针眼处有无渗血、红肿、疼痛，对穿刺血管进行护理，可以用萝卜汁或芦荟汁湿敷血管穿刺部位，起到消炎、化瘀、软化血管的功效。 1.2.2股静脉置管和动静脉造瘘方法按血液净化学阐述。 1.2.2.1股静脉置管术为临时通路。患者平卧手术台面，右（左）下肢轻度外展外旋，取腹股沟韧带下2.53.5cm，股动脉搏动内侧0.5cm为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因5ml局部麻醉满意后，以穿刺针刺入股静脉后，置入导引钢丝，扩张管扩管后，拔除扩张管，置入股静脉导管后，浓肝素2.5ml封管固定导管后即可，（术中采用2利多卡因或罂粟碱冲洗吻合的动静脉端，使吻合处不易形成血栓。）用肝素12500u加0.9氯化钠溶液1ml于每次透析后封管。两次透析间期不再封管。较传统的封管（0.9氯化钠溶液250ml中加入肝素12500u，每次3ml封管，每6h一次或每8h一次），此方法效果佳，简单易行，减少感染的机会。如出现导管内血栓形成，应立即处理，新形成的血栓可以采用抽吸、挤压的方法使其与导管内壁脱离，使用注射器将其抽出排除。如果仍不能排除，可采用尿激酶5000u加0.9氯化钠注射液10ml稀释，注入凝血侧外分流管数毫升，保持3060min后，将溶脱的血栓抽出，必要时可重复进行溶栓操作。静脉留置导管的护理：对患者和家属应强调静脉留置导管的重要性和导管脱落的危险性，建议患者避免过多活动，插管部位要防止意外的创伤，注重睡眠姿势，防止导管受压而闭塞;每次透析时都要用消毒剂擦净静脉导管及四周皮肤，观察局部有无红肿、分泌物渗出等感染情况，导管是否脱落，并用无菌纱布覆盖导管出口处;认真计算好封管所用肝素剂量，避免因肝素用量不准而出现的凝血或出血情况;接管时如有凝块堵塞导管腔内，应用注射器抽吸，用手挤压导管，使血凝块破裂，抽吸出血栓。 1.2.2.2动静脉造瘘术为永久通路，病人平卧于手术台面，左（右）上肢置于另一手术台面，距腕横纹上约3cm行手术切口，逐层切开皮肤皮下组织，游离头静脉，桡动脉，二者行端侧吻合，结扎远端头静脉，清理无活动出血后，逐层关闭。需注意内瘘狭窄，预防内瘘狭窄最有效、安全的方法是抗凝治疗。平时注意伤口敷料勿包扎过紧、胶布切勿环形包扎，注意保护上肢，平时勤于观察及早发现内瘘阻塞。 1.3统计学处理采用t检验，P0.01有显著性差异。 2结果 建立血管通路净化血液明显优于直接穿刺法净化血液，P值均0.01，差异有显著性。前者安全、可靠、成功率高、并发症少，使患者没有恐惧感，容易被患者接受，适用于基层医院。 3讨论 建立血管通路净化血液技术是一门极其重要且急需发展的学科，良好的血管通路不仅是能够进行正常血液透析的根本保证，而且还影响到透析的充分性，建立和维持一个良好的血液循环通路(血管通路),是保证血液净化顺利进行和透析充分的首要条件。血管通路分为临时性和永久性两种。临时性血管通路又分为直接穿刺动静脉、动静脉外瘘及中心静脉留置导管。本文主要讨论股静脉置管和动静脉造瘘较直接穿刺动静脉在血液净化中的优点。 直接穿刺动静脉术中直接穿刺动脉穿刺:取挠动脉和足背动脉，脑动脉和股动脉已不主张用，主要问题是拔针后止血困难，应尽量少用或不用，定点动脉穿刺易形成局部动脉瘤。静脉穿刺:可直接穿刺的静脉有四肢显露的浅表静脉(如正中静脉、大隐静脉等)和股静脉等。四肢浅表静脉血流量低，一般仅用于血液的回路或首次诱导透析，若反复穿刺血管，易形成血肿。 股静脉置管经皮穿刺把双腔导管通过股静脉留置在中心静脉，进行急诊血液透析，已成为最常用的临时性血管通路。利用seldinger技术，通过引导钢丝将导管插入，透析时可满足150250/min的血流量透析，结束后如需留置，可根据不同导管内腔容积，分别注入含1550mg肝素的溶液，一般可保证48小时内不发生凝血，以备再次使用。使血液透析可以重复进行，动静脉内瘘穿刺是最常采用的血透通路。两者共同的优点在血流量充足，对毒素、水分清除充分，KT/V更易达标（1.21.3），不易发生心衰，血液得以充分透析，对于提高生存质量，营养评估，减少肺部感染和心衰的发生有良好效果。慢性肾功能衰竭患者通过规律性血液透析能够维持生命，从根本上改变了终末期肾病的治疗状况。 如何建立一个理想的血管通路至今仍是不少的维持性的血液透析患者面临的困难，也是我们从事血液透析工作的医务工作人员一直探索的难题，建立血管通路净化血液能有效保护血管，尽可能地减少了对血管损伤，有效充分血液净化，改善病人预后，提高生存质量，延长生存时间，操作简单方便，必要时可单人操作，切口小，不易形成动脉瘤，血管无水肿、扩张缺点，减少了并发症的发生，延长了患者的生命，提高了生活质量，减轻了病人痛苦，让病人回归社会。保证透析患者的透析质量，医疗费用少，该技术较为成熟，对比两组有显著差异性，值得肾功能衰竭患者在净化血液建立血管通路时推广和使用。 参考文献 1王海燕肾脏病学M2版北京:人民卫生出版社，1996