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79例缺血性脑梗死病人的护理体会 摘要 目的 探讨脑梗死患者的护理方法。方法 回顾分析我院近几月收治的79例脑梗死患者采取的护理措施。结果 科学的护理方法有利于提高患者治愈率和病后的生活质量，降低病死率。结论 通过对患者的精心护理，及时发现病情变化，促进患者康复。关键词缺血性脑梗死；护理；康复 脑梗死是各种原因引起脑供血障碍，局部脑组织缺血、缺氧而引起的脑坏死或软化，出现相应神经功能缺损。是神经内科常见病、多发病、其症状轻重与梗死部位大小有关，病情相对危重，致死率及致残率高，严重影响患者的日常生活，给社会和家庭造成极大的负担和经济压力。最新流行病学资料表明：我国城市居民中脑血管病占死亡原因为首位，期中缺血性脑卒中占59.8%【1】。通过对2011年1月2011年10月我院79例脑梗死患者的护理，我体会到在心理、安全、病情观察、预防并发症、肢体功能锻炼、语言训练、饮食及出院指导等方面的护理对提高患者的生活质量、促进康复具有重要意义，应引起足够的重视。1临床资料 本组79例均为我院住院患者，其中男56例，女23例；年龄最大78岁，最小35岁，平均70.5岁，其中35岁59岁 17例，60岁70岁 46例，71岁以上16例；入院时意识障碍12例，一侧肢体偏瘫48例，失语19例，所有患者入院后均经头颅MRI或CT扫描证实有不同部位梗塞灶，符合脑梗死诊断标准。2 结果 缺血性脑梗死患者护理前后对比 症状与体征护理前（例数）护理后（例数） 意识障碍122 一侧肢体瘫痪4837 失语1983 护理3.1 严密观察病情变化 因缺血性脑梗死患者病情多数危重，应密切观察病人的神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏及体温的变化，如发现患者一侧瞳孔散大或伴有剧烈头痛、呕吐等症状时，应考虑有脑疝发生的可能。本组病例中出现5例脑疝，死亡1例。一旦出现脑疝应立即给予20%甘露醇250ml，快速静脉输入，要求在30min内输完。因大量甘露醇会造成肾功能损害、增加心脏负担、诱发心功能不全2，应进行24h连续心电、血压、血氧监测。如病人血压升高170/95mmhg,呼吸急促，脉搏增快100次/分时，应及时报告医生处理。若平时神志清醒者突然言语不清、嗜睡且反应迟钝时，应考虑出现新的梗塞，必须加强监护，经常巡视病房，并做好应急措施。3.2 呼吸道要保持通畅 病人应采取平卧或侧卧，头偏向一侧，以免痰液和呕吐物吸入气管而并发窒息，病人侧卧时，需定时叩击背部并随时做好吸痰准备，如发现有缺氧和窒息现象，应及时考虑经鼻孔行气管插管或立即行气管切开术，使吸痰更为有效，解除窒息的危险。如病人躁动必要时需加以约束。3.3 做好出入水量记录 昏迷病人的出入水量记录极为重要，是指导每日补液量的依据及对脑水肿、肾功能、心功能的间接评估依据，需力求准备及时。3.4 加强基础护理3.4.1 缺血性脑梗死病人昏迷时需认真按顺序做好晨间晚间护理：操作中需要翻身及换床单时，最好由两人操作，并剪去病人指甲以防自己抓伤。3.4.2 做好口腔护理：早晨及饭后用生理盐水清洗口腔，口唇干裂时需涂润滑油，有假牙者，应取出，以防误入气管窒息。3.4.3 加强皮肤的护理：保持床单清洁干燥，平整无皱褶，每2至4小时翻身一次，骨隆突处用于手掌根部按摩，并垫气圈和棉垫，避免压疮的发生。3.4.4 做好大小便的护理：缺血性脑梗死病人如不能自己上厕所，应及时给予便器。提供方便条件和隐蔽的环境，如关好门窗，抬高床头，如在大房间，要放置屏风。放入或取出便盆时，应托起病人臀部，避免擦伤皮肤。出现便秘者，3天未解大便要给予番泻叶、果导片、灌肠等处理，另外应鼓励病人摄取足够的水分和均衡的食物，以促进排尿和避免便秘。3.4.5 安全护理对于脑梗死引起意识障碍或偏瘫，感觉障碍，对疼痛、温度不敏感而容易烫伤，应注意安全，防止烫伤，坠床或跌倒，每日需用温水擦洗患侧肢体，促进血液循环和感觉恢复，应对肢体保暖，但不可用热水袋。对躁动不安者要采取防护措施：如专人陪护，床旁设护栏，双手约束，防止病人拔除各种管道，翻身和下床时有人协助和扶持等。3.5 心理护理 解除病人的不良心理，调整心理平衡，让病人认识疾病的性质及转归，端正对疾病的态度，从而促进健康的恢复，这是心理护理所达到的目的。急性脑梗死起病急，多在无其他前驱症状时发生。多数患者在安静休息、睡眠中发病，过后或次晨被发现不能说话、一侧肢体偏瘫或失语等3。本组病例中有48例偏瘫，失语或言语不清、口角歪斜18例，3例出现会厌麻痹，吞咽功能暂时性丧失。患者和家属都很难接受现实，患者发生偏瘫后会出现急躁、悲观情绪，突然失语或言语不清者往往有焦虑心理，表现为不思饮食、失眠、便秘等。患者及家属担心预后和日后的生活质量问题。特别是吞咽功能丧失者，更感到恐惧和失望。针对家属及患者的这种心理状态，在安慰家属及患者的时候，特别让家属与患者认识到不良情绪对疾病的影响。要积极主动的接触病人，多与病人交谈，用通俗易懂的语言热情地向家属及患者介绍急性脑梗塞的临床、病程、时间及预后。其次，向患者说明起病1周内是疾病关键期，多数典型病例在12天内脑水肿达到高峰4，有可能向好的方面发展，还有可能继续发生梗塞的可能，让家属和患者对脑梗死有一个初步的了解，使患者积极配合治疗，并给予更多的关心,安慰与照顾，并嘱起亲人要给予物质和精神上的支持，以乐观的情绪去影响病人，用一些病人较熟悉的实例鼓励病人树立战胜疾病的信心。3.6 做好生活护理3.6.1缺血性脑梗死的病人，大多数生活不能自理，需将病人使用物放在易拿取的地方，以方便病人随时取用，信号灯放在病人手边，听到铃声后需立即予以答复及帮助解决。还需协助卧床病人完成穿衣、洗漱、沐浴、如厕等，随时保持皮肤清洁干燥，每23小时翻身、拍背1次，促进排痰，防止坠积性肺炎。恢复期应加强健康教育，尽力要求病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生活质量，减少致残率。3.6.2进食的护理缺血性脑梗死病人对膳食的需要及喂食的方法要求均很高。应注意以下几点：3.6.2.1膳食应以低脂、低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素为原则，多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，少吃肥肉、猪油、蛋黄、动物内脏和甜食等。饮食要有规律，切忌暴饮暴食，或过分饥饿。3.6.2.2 由于缺血性脑梗死病人一侧肢体瘫痪，故患者无法自力进食，而需喂食，并向健侧送入，喂食方法应先协助病人仰卧，床头略为抬高，头偏向一侧，然后颌下铺好餐巾以免食物残渣弄脏床单，喂食态度要和蔼，速度不宜过快，每次喂食量要少，让病人有充分咀嚼时间，在喂食结束后要保持病人口腔清洁。3.6.2.3 对吞咽困难的病人应以坐位或高侧卧位喂食为宜，并缓慢吸入；对发病24小时至48小时仍不能自主进食或进食时反呛明显、吞咽困难者应给予鼻饲流质，防止误吸引进窒息或肺部感染；对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送进食物者，应鼓励其经口进食，可用汤勺每次将少量食物送至舌根处，让病人吞咽3.6.3穿脱衣裤的护理缺血性脑梗死病人卧床时，要选择宽松肥大的衣服，用系带代替纽扣，裤腰换松系带。在替偏瘫患者穿衣时，应先穿患侧后穿健侧，脱衣时，则应先脱健侧，后脱患侧。穿裤时要托起病人臀部，不可拖拉，以防擦伤病人皮肤，出汗或尿湿衣裤后，应及时更换，冬天无空调时更衣应注意保暖。3.7 预防并发症护理3.7.1 预防肺部感染 急性脑梗塞大多数发生在老年人，本组病例中60岁46例，占本组病例的58%。老年患者由于年老体弱，大多有呼吸道功能减弱，尤其是昏迷患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物增多，口腔分泌物滞留，肺部易发生感染。本组病例就有14例发生肺部感染。一旦发生感染后，肺部痰液就增多。对神志清醒者，应鼓励他们在分泌物多时，先深吸一口气，然后用力咳嗽，尽量把痰咳出。注意使用多功能摇床，在病情许可时取半坐卧位。对昏迷患者，应将其头偏向一侧，及时吸痰，防止痰液、呕吐物阻塞呼吸道引起窒息或坠积性肺炎。定时协助患者翻身和拍背，帮助痰液的排除。具体操作步骤如下：护士将手并拢，空心适度拍打，震动患者背部，由上而下，由两侧至中央，反复进行510min，促进排痰；痰液粘稠时，给雾化吸入每4h 1次。注意保持呼吸道通畅，吸痰时所用的吸痰管及无菌液要保持无菌。动作应轻柔，每次吸痰过程时间应600ml，以免加重病情。本组患者通过以上预防护理基本上无便秘发生。3.7.4 预防褥疮发生 据报道6，脑血管病所致偏瘫患者如果不采取预防措施，在20h内即可发生褥疮。所以，要及早加强皮肤护理，防止褥疮发生。首先，保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑；建立床头翻身术，每12h为患者翻身1次，必要时使用气垫床、气圈。对昏迷、病情危重及肥胖不宜翻身的患者，身体受压部位可放置水囊，水囊中水的流动能对受压部位起到按摩、促进血液循环并减轻局部压力作用。温水擦洗身体，保持皮肤干净，同时也促进血液循环。由于护理得当，本组66例除2例死亡外无一例发生褥疮。3.8 加强肢体和语言的功能锻炼 急性脑梗塞患者发生肢体偏瘫的人数较多，本组病例中就有48例发生偏瘫，失语或语言不清19例。肢体运动和语言功能障碍严重影响患者的生活质量乃至家庭的社会生活状况。因而肢体运动和语言功能的恢复就成为康复的重点，康复的目标是最终使患者恢复行走和语言清晰，把残疾减轻到最低限度。如肢体停止运动1周即可引起肌萎缩7，因此，康复应及早进行，越早肢体功能恢复越好8。在临床中，当患者生命征稳定、神志清醒、神经系统症状不再恶化48h后，就应着手进行康复。首先对患者进行肌力的评估，然后和家属一起制定锻炼计划，具体做法是：语言障碍者听录音，从简单发音、单词、短语开始，反复训练到说绕口令，促进语言功能的恢复。预防肢体功能碍障的发生：每4h做1次肢体被动运动和按摩，每次20min，帮助患者做关节伸展、内旋、外展等活动，防止肌肉萎缩和关节挛缩并将肢体保持在功能位置9。然后练习翻身，促进肌力恢复。随着患者病情好转，能坐稳后要及时进行站立的行走锻炼，指导患者站立平衡训练：双手扶杆站立单手扶杆站立不扶杆站立达到三级平衡10。行走训练：指导患者先原地踏步，走时由慢到快，循序渐进。3.9做好出院健康教育指导 病人出院时大多存在肢体功能障碍,语言障碍,悲观失望等问题,给予心理卫生指导尤为重要,树立信心,家人支持.康复训练是脑梗死康复的主要方法,要持之以恒.避免复发危险因素,保持良好情绪。另外要按时用药，定时检测血压,血脂,血糖等,定期随访,如有不适及时来院检查。4 体会 通过对79例缺血性脑梗死病人观察和护理,笔者认为脑梗死发病急、病情重,在护理过程中要加强病情观察,及时发现病情变化才能为抢救赢得时间；切实做好各项生活护理,降低感染发生率；加强心理护理,有针对性的采取护理措施；促进脑梗死患者康复,要早期做好康复训练,减少合并症,做好出院指导；从而提高患者治病率和病后生活质量,降低死亡率。 参考文献1 张悦阭,庄一渝,程丽君,等。急重症救护新概念与新技术【M】。杭州:浙江大学出版社,2009:179-181.2 李清美，谭兰，韩仲岩.脑血管病治疗学M.北京：人民卫生出版社，2001：435.3 姚景鹏.内科护理学M.2版.北京：人民卫生出版社，2001:506.4 邝贺龄.内科急症治疗学M.3版.上海：上海科学技术出版社，1998：337.5 赵岩，吴坤艳.大面积脑梗塞患者的护理J.临床护理杂志，2005，4 （3）： 9. 6 王晓玉，张