老年非酮症高渗性糖尿病昏迷8例的抢救护理体会.doc

老年非酮症高渗性糖尿病昏迷8例的抢救护理体会【摘要】 目的通过对8例老年非酮症高渗性糖尿病昏迷病人的护理，分析并了解老年非酮症高渗性糖尿病昏迷的抢救和护理措施。方法病情观察、补液脱水处理、基础护理等。结果8例老年非酮症高渗性糖尿病昏迷病人4例治愈, 4例死亡。结论治疗的关键在于迅速纠正脱水,降低血浆渗透压，护理的关键在于密切观察病情变化,监测生命体征,快速补液和正确使用胰岛素,加强基础护理,熟练掌握糖尿病专科知识和操作技能。 【关键词】 糖尿病；昏迷；非酮症；老年人；护理非酮症性高渗性糖尿病昏迷是糖尿病的一种严重并发症, 死亡率高达70%1, 多发生于老年糖尿病患者, 部分病人无糖尿病史, 临床上易误诊，我科从2005年1月2008年12月共收治60岁以上老年糖尿病患者406例，其中8例并发非酮症性高渗性糖尿病昏迷。其发生率约为1.97%。本文着重总结非酮症性高渗性糖尿病昏迷的抢救护理体会。 1临床资料 8例非酮症性高渗性糖尿病昏迷的患者, 男3例, 女5例； 年龄6085岁,>70岁以上者4例。5例糖尿病史118年, 3例无糖尿病史。收住我院前误诊为脑血管意外者3例, 误诊为冠心病1例, 感染性休克1例, 3例发生于在我院住院期间。经治疗后治愈4例, 死亡4例（年龄均在65岁以上）。 2病情观察及护理 2.1密切观察中枢神经系统症状在高渗状态下,发生渗透性利尿, 水分大量丢失, 甚至血液浓缩, 血粘稠度增加, 因而易并发脑血栓而出现不同程度的意识障碍, 如反应迟钝、 朦胧、幻觉、烦躁、嗜睡甚至昏迷, 同时可出现病理反射及偏瘫、失语、偏盲、 中枢性发热、瞳孔改变等一系列中枢系统的症状及体征2。本组6例出现嗜睡后进入昏迷,5 例偏瘫, 4例失语。因此对老年糖尿病患者,护士应严密观察病人的意识状态改变 及神经系统的症状、体征, 争取早期发现线索、 早期诊断、早期治疗，可望提高抢救成功率。 2.2密切观察心血管系统症状由于糖尿病本身就易合并心脏、植物神经功能损害、心肌及心血管病变3。老年人在高渗状态下血液浓缩, 血小板易凝聚, 易导致心肌梗死4。因此, 护士应注意观察病人有无胸闷、心悸、心前区压榨感或血压下降、心律失常等心绞痛的临床症状。必要时应使用心电监护以赢得抢救机会, 本组有1例出现胸闷、心悸及心电图改变。 2.3脱水程度的观察由于血糖明显增高, 引起渗透性利尿, 大量水分丢失, 而且老年人的渴感中枢功能减退, 主动饮水不足, 以致病人出现了不同程度脱水。脱水程度的区分要注意观察患者眼眶凹陷及眼球压力下降程度, 皮肤的弹性与湿度、心率、血压及尿量的改变。本组8例中重度脱水4例、中度脱水3例、轻度脱水1例,死亡的4例中有3例为重度脱水, 说明脱水越严重,死亡率越高, 护士要严密观察患者脱水的情况, 及时准确反映病情, 使医师及时处理可望提高抢救成功率。 2.4严密监测血糖及各项生化指标高血糖而无酮症、高血钠、高血渗透压, 是本病的临床特征。本组8例患者血糖值均在33.0mmol/L以上, 其中1例高达39.5mmol/L, 尿糖呈强阳性, 而尿酮体均为阴或弱阳性。全组病例的血浆渗透压均高于正常, 以血钠增高6例, 血钾偏低5例, 血尿素氮增高7例。在本病的抢救过程中, 医师要及时做出正确诊断, 实施治疗, 除临床分析判断外, 还需依靠血糖、电解质、动脉血气分析、血浆渗透压、血尿素氮等各项生化指标检查。因此, 护士也必须遵医嘱正确采集标本, 及时送检, 以提供准确的检验数据, 才能正确指导用药。 2.5静脉输液的观察与护理 2.5.1补液护理补充血容量和纠正高渗状态是治疗非酮症高渗性糖尿病昏迷患者的一项重要措施。补液内容一般应根据所测得的生化指标参数正确选择补液种类, 但在未获得实验室报告前, 应先输入等渗液, 这对低血压、心率快、尿少的患者尤为重要, 当获得血尿生化数据后, 应立即调整补液方案。如血压正常, 血糖33.3mmol/L,血钠160mmol/L者可输入低渗液（一般为0.45%低渗盐水）。开始的2h可输入11.5L，以后每24h可输入1L,在输入低渗液过程中要每小时测血压1次, 并严密监测血糖、血钠及血浆渗透压, 以协同医师随时调整液体的质和量，当血糖13.8 mmol/L, 血浆渗透压320mOsm/L时应停用低渗液, 否则会因血浆渗透压迅速下降时细胞外液呈等渗状态而细胞内仍处于高渗状态, 水分向细胞内转移, 导致脑细胞水肿使病人再度进入昏迷, 或者因细胞外液低渗导致溶血现象。 2.5.2胰岛素治疗时的观察胰岛功能障碍是引起本症的基础, 因而胰岛素的应用是治疗的主要手段之一, 因此护士在执行医嘱时, 要注意胰岛素的种类、剂量及给药途径。严密观察使用胰岛素后的血糖变化, 每2h监测血糖1次, 配合医师根据血糖情况及时调整胰岛素剂量, 以使血糖稳步下降, 如在单位时间内进入体内的胰岛素过多会导致细胞外液血糖迅速下降而细胞内仍处于高糖状态水分间细胞内渗至使细胞内水肿, 病人可出现脑水肿、肺水肿等。但如胰岛素量不足会使患者的高血糖状态不能缓解。故适宜胰岛素剂量对本病的治疗十分关键。本组有1例在当天滴注胰岛素20U, 皮下注射4u每小时1次后, 次日中午12时出现烦躁, 多汗、言语不清、心率102次/min, 查血糖为3.5mmol/L, 经及时停药等处理后好转, 因此在使用胰岛素处理过程中护士必须警惕低血糖的发生。 2.5.3补钾的观察患者由于细胞外液呈高渗状态, 加上患者往往入量不足而发生渗透性利尿而使钾随之丢失, 血清K+偏低, 但部分病例, 特别是脱水严重者, 可因失水、血液浓缩及钾从细胞内外移血清钾维持正常, 但此时体内钾的总量是减少的。均应根据血钾, 尿量及心电监护的变化情况确定补钾的速度和量。本组8例中血K+偏低6例, 血K+正常2例, 全部病例以0.2%0.3%浓度补钾。 2.6加强基础护理预防并发症，患者进入病房后, 应尽量安置在抢救室, 必要时设专人护理, 迅速建立两路静脉通道, 以便维持血压及迅速扩容, 保证抢救中及时用药。正确及时采集各项标本送检, 留置导尿管, 以准确记录出入量, 做好各项护理书写记录。本病为老年昏迷患者, 老年人各种生理功能均有不同程度的减退又有糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱、免疫力低、极易合并感染。在护理过程中, 特别是吸痰、插入导尿管、反复静脉穿刺等侵入性护理操作,应严格执行无菌原则, 注意保持呼吸道通畅, 定时更换体位保持床铺干燥和清洁平整, 预防口腔、皮肤、泌尿道及呼吸道感染。 3讨论非酮症高渗性糖尿病昏迷是以高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无明显酮症、伴有不同程度神经系统障碍或昏迷为主的临床综合征,为糖尿病一种少见而严重的急性合并症5。多见于老年糖尿病患者和以往无糖尿病病史或仅有轻度糖尿病不需要用胰岛素治疗者，因此治疗的关键在于迅速纠正脱水,降低血浆渗透压。常规治疗所输液体首选低渗生理盐水。护理的关键在于密切观察病情变化,监测生命体征,快速补液和正确使用胰岛素,加强基础护理,熟练掌握糖尿病专科知识和操作技能,实行心理护理及健康教育,加强与患者和家属沟通交流,提高患者自我管理和家属的照顾能力。【参考文献】 1魏杰. 35例糖尿病酮症酸中毒昏迷病人的抢救护理体会.家庭护士,2007,5（2） :36.2叶任高. 内科学，第6 版. 北京:人民卫生出版社,2004,812-81