胰腺囊腺瘤切除术后并发多项严重并发症的诊治体会.doc

胰腺囊腺瘤切除术后并发多项严重并发症的诊治体会 作者：赵聪，施维锦，倪瑞宝，宗华杰，黄耀承，葛雪咪 【关键词】 肿瘤 胰腺囊性肿瘤较少见，近年来由于影像学诊断技术的进步和健康体检的普及，诊断率明显增加。目前其治疗意见渐趋统一，对有症状、有恶变倾向及临床不能鉴别其良、恶性的患者，需手术治疗，因为胰腺囊性肿瘤大多可手术切除，且预后明显好于胰腺导管癌。现报道1例胰腺囊性肿瘤患者，切除术后并发一系列严重并发症，经多次抢救，历时344 d终于痊愈出院，过程惊险，教训深刻，值得同道参考。 1 病例摘要 患者，女，54岁。上腹部、腰背部胀痛1年加重2月伴消瘦入院，无恶心呕吐，无腹泻，进食可。查体：皮肤巩膜无黄染，上腹部轻压痛，无反跳痛，无肿块可及。实验室检查未见异常。B超示：肝脏正常，胆囊正常，胰体部2 cm 1.5 cm占位，囊腺癌可能。CT示：胰腺头体交界处低密度占位，边界清，性质待定（见图1）。入院后择期在全麻下行剖腹探查，术中见胰头体交界处向外突出的浅表囊性肿块，包膜完整，肿块切除基底部创面结扎部分缝扎，术后冰冻切片示胰腺黏液性囊腺瘤（术后石腊证实）。手术野置负压引流管1根关腹，术后第3天患者诉腹胀、腹痛、未排气，查体上腹压痛，尤其以左上腹为甚，反跳痛轻，左腰背部举痛，叩击痛，体温38.2 ，白细胞32.9109/L，中性0.98，血清淀粉酶305 IU/L，尿淀粉酶7 800 IU/L，引流液淀粉酶大于7 800 IU/L。CT示：胰腺周围炎性渗出，诊断为术后胰腺炎。经禁食、抑制胰酶分泌、抗炎、中药及皮硝外敷治疗后，病情未缓解，术后4 d出现高热、休克、呼吸功能障碍、腹痛、腹胀、少尿，APACHE评分12分。复查CT：胰腺体尾部肿胀，可见坏死灶（见图2），Balthazar CT评分级。急诊手术见腹腔内咖啡色渗液约600 ml，手术区域下方行坏死组织清除、腹腔清洗和胰床脾窝引流。术后病理示：变性出血坏死物。术后ICU严密观察病情、抗炎、抗休克治疗，保护脏器功能，防止多器官功能衰竭综合征( multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。应用肠外营养、生长抑素和国产生长激素（安苏萌4IU皮下注射每日2次），中药清胰汤胃管注入，全腹皮硝（500 g每日2次）外敷。术后第10天发现引流量大于灌注量，约150 ml/d，且引流液呈白色混浊，淀粉酶800 IU/L，初步判断发生胰瘘，低负压引流的同时加强静脉营养。内环境、肠功能恢复后，置螺旋肠内营养管于屈氏韧带下30 cm，百普素营养泵输注行肠内营养，定时补充血浆蛋白制品，加强营养。曾经发生引流不畅致腹部等局部红肿，体温上升，再行扩创置管引流，同时动态复查腹部CT，根据CT表现以及口腔、胸腔积液、痰、引流液、胰液、尿液培养和药敏试验，调整抗生素，至住院106 d复查CT发现胰尾部假囊肿，住院282 d复查CT发现远端胰管扩张，同时胰瘘量仍达300 ml/d，行内镜检查证实：相当于手术处胰管狭窄（见图3）。经内镜下胰管狭窄扩张术后，胰瘘量逐日减少，拔除腹腔引流管，停肠内营养并逐步增加饮食，住院历时344 d，抢救成功出院。目前随访25月情况良好，复查CT胰腺假囊肿消失（见图4）。 2 讨论 2.1 胰腺囊性肿瘤的分类及诊断 胰腺囊性肿瘤比较少见，据国外统计大约占胰腺囊性疾病的9%，占胰腺恶性肿瘤的1%1。既往对胰腺囊性肿瘤的病理分类比较混乱，近年来WHO胰腺肿瘤分类中的囊性肿瘤包括浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤、实性假乳头性肿瘤、腺泡细胞囊腺癌、导管腺癌囊性变和胰腺内分泌肿瘤囊性变。临床对这类肿瘤术前定位容易，定性相对较困难，有赖于术中及术后的病理检查。因此，胰腺囊腺瘤的术前误诊率较高。B超及CT均具有一定的诊断价值，尤以CT为最；ERCP，MRCP亦能明确肿瘤与胰管的关系，后者无创伤，前者能更明确囊性肿瘤是否与胰管相通。因囊性肿瘤多不与胰管相通，而胰腺假囊肿约70%与胰管相通，因此有重要的鉴别诊断作用。 2.2 胰腺囊性肿瘤的治疗及并发症处理 胰腺囊性肿瘤对放射治疗和化疗均不敏感，一经确诊，首选手术治疗。手术方式决定于肿瘤部位、大小及良恶性。若肿瘤向外突出，而且肿块的基底部不深者，可行包括腺瘤在内的胰腺局部切除术，但要注意勿损伤主胰管和血管；肿瘤位于胰腺体尾部或胰腺尾部者应行胰体尾或胰尾切除加脾切除；肿瘤位于胰腺头颈部者应行胰十二指肠切除术，病变侵及全胰或胰腺多发病变者，可考虑行全胰切除。本例胰颈部肿瘤2 cm 1.5 cm 1.5 cm，向表面突出，行包括囊腺瘤在内的局部切除术，术后发生一系列并发症，根据随后的ERCP检查所示（见图3），并发重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis ， SAP)可能和胰管狭窄、胰液排泌受阻有关，推测这可能和局部渗出物炎性反应累及胰管，也可能与缝合关闭胰腺创面时进针过深或术后疤痕收缩压迫胰管有关。回顾本例手术时我们已非常注意保护胰管以避免损伤，但术后仍发生狭窄，看来局部切除是一个风险较大的手术，手术方式尚需研究改进。 本例SAP早期在足量液体复苏后仍出现腹胀、腹痛、高热、休克、呼吸功能障碍等腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndromes，ACS) 表现，使病情更为凶险。文献报道SAP合并ACS的病死率高达60%，关键是ACS的典型征象已充分表现而不认识，最终延缓治疗，并导致患者死于继发性多器官功能不全2。本例在出现了腹腔室隔综合征时，及时急诊手术行坏死组织清除+灌注引流减压术，降低腹内压及术后ICU监护复苏症状缓解为抢救成功创造了条件。所以，我们认为认识ACS的早期表现至关重要。胰瘘一般由摘除肿瘤、局部切除、活检等手术、创伤、坏死性胰腺炎引起。Zinner 1974年报道各种胰腺手术后胰瘘的发生率为20%。赵平报道94例胰瘘中69例（占73.4%）是由胰腺手术造成的3。本例发生在胰腺局部切除继发坏死性胰腺炎后，那么究竟是手术还是SAP引起的呢？手术、创伤引起的漏口应在损伤处，SAP引起的则漏口应在坏死处，本例胰腺假囊肿在胰尾附近，ERCP显影至手术处狭窄，该处未见渗漏，所以瘘口应在体尾部，而体尾部非手术区，因此本例胰瘘应为坏死性胰腺炎所致。胰瘘经积极的引流、肠内外营养支持和抑制胰酶分泌药以及生长激素（安素萌）的应用后，一般都能逐渐关闭愈合。如胰瘘经久不愈，局限化后可行胰瘘窦道切除术、胰瘘窦道移植术或切除包括胰瘘在内的远侧胰腺。本病例经久不愈的原因经ERCP检查证实由于主胰管近端狭窄的存在，后经内镜下扩张狭窄术胰瘘量逐日减少，并最终愈合。用这种微创方法治愈胰瘘，减轻了患者的痛苦和心理压力，值得推广。假性胰腺囊肿是一种胰外的胰液集聚，常发生于急性胰腺炎和胰腺外伤后，少数也发生于慢性胰腺炎的患者。这种胰腺周围的包裹性积液通常是由于胰管系统的破裂和损伤胰液外溢所致。临床上处理选择保守治疗，大约25%的急性囊肿可能自愈。本例患者胰瘘治愈后出院恢复良好，随访CT囊肿也消失，进一步证实了此观点。 综上所述，胰腺囊腺瘤手术要注意手术方式的选择以及术后严重并发症的防治。【参考文献】 1 Bastidas JA， Poen JC， Niederbuber JE. Cystic neoplasms of the pancreasM. 2nd ed. New York: Churchill Li