胸腔镜治疗手足多汗症15例体会.doc

胸腔镜治疗手足多汗症15例体会【摘要】 目的探讨胸腔镜治疗手足多汗症的可行性及临床观察。方法应用胸腔镜行胸部交感神经切断术治疗手足多汗症15例。手术在双腔气管插管全麻下进行，在胸腔镜直视下应用电凝钩切断T2T3，合并腋窝多汗者同时切断T4，术中检查双侧手掌皮温。结果手术全部成功，术后双手立即干燥、红润，手术时间平均30min，住院时间平均4天，术后无并发症发生。术后随访1个月2年，偶见有躯干代偿性多汗，手足掌干燥感但症状轻微，患者无心理负担。结论胸腔镜行胸部交感神经切断术安全可行，是治疗手足多汗症微创有效的方法。 【关键词】 多汗症;外科手术;胸腔镜检查;胸交感神经切断术我科自2006年8月应用胸腔镜、双腔气管插管单侧通气和人为开放性气胸替代二氧化碳充入性气胸提供术野空间、应用电凝钩等微创技术行胸部交感神经切断术治疗手足多汗症15例，取得了满意的效果。现报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组15例中，男10例，女5例，年龄1430岁，平均24.5岁。主要症状表现为手掌(15/15)，腋下(2/15)，足底(15/15)多汗，出汗程度可由中等潮湿到汗水成滴，手掌出汗严重时影响患者工作、学习、生活和交际。多汗可以由天气潮热、精神紧张焦虑因素引发，或也可在无诱因下出现。一般情况下，患者夏秋季节症状明显或加重，冬季好转，经保守治疗无效。术前检查提示患者胸膜无严重粘连，无严重器官功能不全。1.2治疗方法在双腔气管插管全麻下进行手术，术中采用单侧肺通气，取45半坐卧位，双上肢外展90，外旋至腋部充分显露。先做右侧手术，于第5肋间腋中线做一个1.0cm皮肤切口，第3肋间腋前线做5mm皮肤切口，置入Trocar。前者置入胸腔镜，后者置入电凝钩。观察屏幕上显示胸腔内部，交感神经干位于后纵隔肋骨小头前方沿着脊柱旁纵行。采用电凝钩沿第2和第3肋骨表面分别切断T2、T3交感神经干，合并腋窝多汗者同时切断T4。术毕，在胸腔镜观察下，退出电凝钩，后连同Trocar一起撤出，将8F导尿管插入另一个Trocar达胸腔，恢复右肺通气，充分引流，退镜及吸引管后压迫创口，立即进行缝合，不放置胸腔引流管。同法处理左侧。术中即时体检，发现手掌较术前有明显干燥、温热感。术后常规摄胸片以排除血气胸和肺膨胀不全，并予预防感染、观察。2结果15例患者均手术顺利。平均手术时间50min，术中出血极少。平均住院时间4天。术前、术后手掌皮温变化明显。术后无霍纳综合征出现，无再次手术及手术后死亡病例。所有病例术毕手掌多汗的症状立即消失。术后12天后复查胸片均未见气液胸。本组病例术中均未留置胸腔引流管，术后随访1个月2年，偶见有躯干代偿性多汗，患者基本可以忍受。所有患者对手术疗效均表示满意，未见手足多汗复发，术后伤口无明显瘢痕表现。3讨论手足多汗症是指因交感神经兴奋异常升高导致手足极易出汗的综合征，可自年幼或青春期出现，持续存在，伴随终身。由于对多汗症的诊治缺乏正确认识，大多数患者采取过多种非手术治疗措施，包括使用收敛剂、止汗剂、镇静剂和抗胆碱能药物等，但疗效不显著。外科治疗方法中经胸、经腋和经锁骨上等切口胸交感神经链切除术不断呈现，但这一典型的“大切口，小手术”治疗方法因创伤大、并发症多现已基本不用。而经皮穿刺射频热凝胸交感神经链术因难度大、病人痛苦多、再通率高等并发症现也基本不用。随着内镜设备和特殊器械的出现及改进，电视胸腔镜手术的出现彻底地改变了多汗症的治疗方式。胸腔镜交感神经切断术具有创伤小、并发症少和恢复快等特点，患者乐于接受，适合于症状严重的上下肢多汗症，特别是对其他治疗失败的病例，是当今外科治疗手足多汗症的金标准1。本组15例手术全部获得成功，切断神经后即有手部皮温升高、手掌干燥红润，手术时间短，出血量极少，不放引流，创伤小而恢复快，中短期疗效确切，无明显并发症发生。此术式操作虽简单，但术中需要注意以下几个问题:麻醉选择。因要分别经双侧胸腔进行手术，宜采用双腔气管插管，手术一侧要求抽吸肺内气体后夹闭同侧气管插管以保证肺叶萎陷，充分暴露交感神经，使手术顺利进行。这样的麻醉也增加了复杂病例(主要是胸膜粘连)手术时的安全性。本组病例麻醉效果均满意，未出现低氧血症。也有单侧通气后手术的报道，但有术中出现血氧饱和度下降的情况。手术体位。手术时双上肢外展90，外旋至腋部充分显露。便于Trocar留置，及减少穿刺时损伤肋间血管和神经。切口及Trocar放置要求。一般在下一肋的上缘，以免损伤血管和神经引起出血和术后疼痛。随着经验的积累，术口由最初的3个1cm小切口改为2个5mm左右切口，手术创伤也不断减小。因置入Trocar时是盲穿，应注意穿刺的力度与深度，以免损伤肺组织。内镜选择。目前在胸腔镜直径选择上仍以10mm为主，按照微创手术发展趋势，可渐被2mm的针型胸腔镜所替代。神经定位。胸腔镜下胸交感神经干节段的准确定位和切断是手术成功的关键。在正常情况下，交感神经容易辨认，但在解剖变异或胸膜粘连时，辨认较困难，所以更要求准确定位。一般认为在胸膜顶所能见到的肋骨是第2肋，这是寻找T2交感神经干的标志。在后纵隔脊柱旁沟内，肋骨小头前方找到胸交感神经干，呈乳白色绳索状胸交感神经链，自上而下垂直行走，用电凝钩沿第2和第3肋骨表面分别切断T2和T3交感神经干，合并腋窝多汗者同时切断T4交感神经干。电凝技术。由于热能会沿着神经干传导，存在损伤星状神经节的危险，因此在进行电凝时应尽可能快速切断神经，以避免对星状神经节的持续损伤，引起霍纳综合征。处理交感神经干有切除、切断和钳夹等基本方法，而其中用电凝钩切断交感神经干，具有操作简单，且疗效确切优点，但注意断端应有一定的距离，以避免复发。体温监测。术中通过对手掌温度的检查可以了解手术的即时效果，也有不少医院术中采用红外线测温仪可监测手掌温度的变化，但笔者认为基层医院使用前法还是比较实惠。肺复张。术毕开放气道，麻醉师鼓肺，并在直视下插入8F导尿管缓慢吸引，退镜和吸引管与鼓肺同时进行，边吸边退管，使肺复张，镜与管退出后压住创口即缝合，避免发生气胸。一旦发生气胸，通过叩、听诊，了解气胸情况，可在手术台上于该侧锁骨中线第2肋间穿刺抽气，至呼吸音清晰为止。不必放置闭式引流。综上所述，电视胸腔镜胸交感神经干切断术治疗手足多汗症是一种安全、有效的微创外科技术。【参考文献】 1Byrne J, Walsh TN, Hederman W