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腹部创伤的诊治体会 作者：吐尔洪沙木沙克，张锋，阿布力米提阿木提【摘要】 目的 对136例腹部创伤患者的临床资料进行系统回顾性分析，总结腹部创伤的诊断和治疗经验。方法 136例患者均行剖腹探查术，并对损伤的脏器进行相应处理。结果 经治疗136例患者痊愈133例，死亡3例，均因多系统器官功能衰竭死亡，病死率2.2。结论 腹部创伤患者发病急，病情复杂、危重，是外科较为常见的急腹症。由于腹腔内脏器多、致伤因素复杂、病情严重，给临床诊治造成一定困难。若不及时正确处理，常造成危及生命的严重后果。所以腹部创伤患者必须及时、正确、早期诊断并及时手术治疗，手术探查应全面细致，对多发伤应分清轻重缓急。明确多脏器功能衰竭重在预防，要在脏器功能出现异常的早期，及早发现并予以纠正，可减少并发症及病死率。 【关键词】 腹部创伤；早期诊断；治疗原则腹部创伤发病急，病情复杂，是外科较为常见的急腹症，死亡率高，但如果处理及时、妥当，可以减少其死亡率。我科从1999年10月2007年10月共收治腹部创伤患者136例，均行手术治疗。结合文献，诊治体会介绍如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男128例，女8例，男女之比161，年龄660岁，平均30岁，以2030岁年龄者居多，约占59.3。致伤原因：交通事故84例（62），坠落伤32例（23.5），斗殴伤8例（6），刀刺伤10例（7），枪弹伤2例（1.5）。其中闭合性损伤28例（21），开放性损伤108例（79）。单纯性腹壁损伤5例，腹内脏器损伤合并后腹膜损伤124例。单一脏器损伤合并体表软组织损伤55例，2个脏器损伤58例，3个脏器损伤合并血管损伤5例。脾脏损伤49例，肝损伤33例，胃损伤25例，腹膜后血肿18例，结肠破裂17例，膈肌损伤16例，小肠损伤16例，肠系膜损伤8例，胰腺损伤7例，肾损伤4例，膀胱损伤3例。 1.2 临床表现 本组病例入院时呈休克状态55例（40），肠管及网膜外露29例（21.3），全腹有压痛及反跳痛122例（90），腹肌紧张伴有腹膜刺激征94例（69.1），腹穿阳性者29例（21.3），肠鸣音改变者28例（21），移动性浊音阳性者49例（36），经过询问病史、体格检查、腹部X线平片及超声检查明确诊断120例（88.2），行剖腹探查而明确诊断者12例（8.8）。 1.3 损伤脏器的处理 肝脏损伤修补26例，大网膜填塞止血缝扎4例，肝脏损伤呈星芒状改变施行损伤肝脏不规则切除2例；脾脏切除45例，脾脏修补4例；胃破裂修补25例；小肠破裂修补13例，小肠多处损伤行小肠部分切除肠吻合术3例；结肠破裂一期修补14例，结肠造瘘3例；肾破裂肾切除4例；肠系膜血管损伤合并后腹膜血肿行血管结扎、后腹膜血肿清除引流10例；腹部外伤合并膈肌损伤同时行膈肌修补、胸腔闭式引流术15例；胰肠吻合1例，胰周引流6例；膀胱修补3例。剖腹后无需处理5例。136例患者痊愈133例，死亡3例，病死率2.2。死亡3例病例中，2例系外伤性肝脾破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克并发多系统器官功能衰竭死亡，1例系枪弹伤致腹内多脏器联合伤，术后2 h多系统器官功能急性衰竭死亡。 1.4 术后并发症 本组病例中，术后并发切口感染22例，膈下、盆腔脓肿形成7例，肺部感染12例，多脏器功能障碍（MODS）3例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3例，肠瘘3例，第一次手术中遗漏损伤脏器行二次手术3例。 2 讨论 2.1 早期诊断 腹部损伤常因合并伤的存在，且致伤因素和机制繁杂，其临床症状常被掩盖而延误诊断，因此对腹部损伤应详细了解损伤的原因、部位、暴力的大小、方向，以及腹腔脏器在体表的投影部位是否受伤；而对开放性损伤则应了解致伤器械的种类、刺伤部位、刺入的方向、深浅和腹部的体征及其对其他系统脏器的影响；有时须连续密切观察伤情变化，重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。如有时空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞，患者腹痛可不显著；肝脾实质脏器包膜下破裂、空胃穿孔化学性消化液漏出少，伤后早期腹膜炎不明显，2428 h方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤、创伤性膈肌损伤、膈疝等须有丰富的临床经验和详尽的临床观察，才能尽早作出诊断。腹部X线立位片对空腔脏器穿孔、血尿对肾损伤、超声对肝脾包膜下破裂、CT对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察病情变化，并根据需要作再次检查，在防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。腹部闭合伤疑有空腔脏器损伤者摄立位X线腹平片可见膈下游离气体，但可有30左右的胃肠破裂者无膈下游离气体1，此点尤应注意。此时应密切监测患者的生命指标、血红蛋白定量及红细胞压积的变化，要特别注意腹部体征的变化。本组病例中，经过询问病史、体格检查、腹部X线平片及超声检查明确诊断120例，占全部腹外伤患者的88.2。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方法。本组病例腹穿阳性者29例，术后诊断符合率100，但如腹穿不当，也可出现假阳（阴）性，切不可贸然剖腹或延误手术探查。适时、正确的腹穿在诊断闭合性腹部创伤中确有一定价值，但仍属辅助检查，它简便易行，能快速提供诊断依据，指导临床妥善治疗，不致耽误病情2。 2.2 腹部损伤的治疗原则 重伤员全身治疗必须有力。包括：复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗。 腹部创伤发病急，病情复杂，并发症多，死亡率高，而腹部创伤中血管损伤、实质脏器破裂所引起的失血性休克及空腔脏器损伤造成的腹腔严重感染，是危及患者生命的重要因素之一。因此，早期诊断、早期手术是综合性治疗最有效的措施之一，本组病例中，从受伤到手术1 h内完成的有96例，占70.5。 2.2.1 腹内脏器损伤的处理 肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，其受伤率高，合并失血性休克及多发伤多，因此，对肝外伤患者，应在抗休克的同时尽早行手术止血。手术方法多种多样，主要依据肝损伤的程度和范围决定，尽可能保留正常的肝脏组织，避免肝切除。临床和实践证明，保存20的正常肝组织便能存活，但规则性肝叶切除创伤大，在严重创伤条件下再行半肝或近半肝切除，死亡率可高达50，因此不应轻易施行3。但严重的肝损伤，则可根据情况作不规则肝切除。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍不失为可行方法。而切除失活的肝组织，彻底修补缝合创口及可靠的引流是手术成功的关键。 脾脏在腹部损伤中最多见，本组49例，占36%。近年来由于对脾脏生理功能研究的进展，认为脾脏是一种免疫器官，对抗体的形成有重要作用，因此在治疗上要求尽可能保留脾脏。但笔者认为，脾破裂患者病情危重，手术是抢救生命的重要措施，而且保脾手术难度大，尤其在基层医院，故不能过分强调保脾手术。如需行保脾术，应严格限制手术适应证，要求脾脏内无大血管破裂，脾脏无严重损伤，血运良好，脾脏本身无疾病，无严重的并发症，年龄在50岁以下，全身情况好，生命体征平稳。本组脾破裂49例，4例在严格掌握适应证情况下行保留脾脏修补术，术后无并发症发生。 小肠如多处损伤，则常需肠切除肠吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合。结肠造口术并发症较高，术后护理不便，应尽量少用；十二指肠损伤破口小、伤后10 h以内者，可行缝合修补。若周围挫伤明显或就诊时间较晚者，则宜造瘘；在十二指肠破裂较大或合并胰腺损伤，修补后有一定张力时，除施行十二指肠修补术外，还应行十二指肠憩室化4，使十二指肠旷置，将食物与消化液转流，进一步促使十二指肠修补成功。胰包膜下血肿常提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤予以有效引流即可；对严重的胰腺损伤合并十二指肠损伤者，十二指肠憩室化手术应优先考虑，尽可能避免十二指肠切除术。 2.2.2 腹膜后血肿的治疗 腹膜后血肿没有特异性症状和体征，临床诊断比较困难。可用诊断性腹腔灌洗、腹部X线片、尿液化验协助诊断；超声实用方便，CT扫描清晰可靠，都是非常有价值的诊断方法。有些医生可能过多依赖完整的后腹膜对血肿的压迫作用，开腹、关腹时未认真估计腹膜后血肿的大小，从而延误病情治疗或增加再手术的风险。我们认为应遵循以下原则：（1）术中如见后腹膜无破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计，如血肿有扩展，应切开探查；（2）位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间的血肿，血液可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉、胰腺或十二指肠的损伤，不论是否扩展，原则上均应切开探查；（3）后腹膜已破损，因其压迫作用已不存在，应探查血肿，尤其是锐器伤所致的血肿，原则上应切开探查5；肾区腹膜后血肿应选择性探查：肾损伤经严格的卧床、积极的止血等综合治疗后血尿多可自行停止，肾脏亦可恢复正常；但对反复、大量的血尿、血流动力学不稳、复查血肿增大者则应及时切开探查并作肾部分切除或单肾切除。 2.3 多发伤的处理 腹部损伤合并其他脏器或系统损伤时，其死亡率明显升高。在腹腔探查时，发现一脏器损伤时应全面、系统地检查其他脏器有无损伤，防止遗漏。如果伴有颅内出血，在明确诊断后，应立即开颅探查；对合并肋骨骨折、伴血气胸者，应根据病情行开胸探查或胸腔闭式引流术。对四肢骨折者应作简单的外固定，合并出血休克者，快速输入平衡盐及腹腔无污染的自体血，迅速恢复有效血容量，是抢救成功的根本措施之一。 2.4 MODS的预防 腹部脏器损伤合并其他脏器损伤时，抢救时输液、输血过多、过快或低血容量时间过长，或并发感染，特别是年老体弱、器官功能低下者，容易并发MODS。本组1例肝脾外伤患者，术后并发MODS经抢救无效死亡。对MODS的治疗，应包括对已发生功能障碍的器官进行纠正和有效的控制感染两个方面。有效的防治MODS还需要外科医师有较全面的内科基础知识。 2.5 ARDS的预防 ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为其特征；其病理生理基础为全身炎症反应综合征（SIRS）；其病理基础为急性肺损伤（ALI）。ARDS是ALI最严重阶段6，常可引发或合并MODS，甚至多系统脏器衰竭（MSOF），是临床常见的病死率极高的危重症。重症创伤术后患者应列为ARDS高危患者进行监测。本组腹部多脏器损伤合并其他系统损伤术后并发ARDS 1例，死亡1例。ARDS的防治包括控制基础疾病，去除诱因，维持组织充分氧合，保持液体平衡，改善循环功能，加强代谢支持，防止继发感染等合并症7。对合并ARDS患者，应早期诊断、早期机械通气，控制感染、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱、应用激素、防止ARDS的发生等综合治疗措施是治疗的关键。【参考文献】 1 孟翔凌.132例创伤性胃肠破裂诊治体会.创伤杂志，1989，5：46.2 于金龙，李伯超，孙瑞华,等.应用腹腔穿刺术诊断急腹症的体会.中国实用外科杂志，1997，17（2）：99.3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学,第6版.北京：人民卫生出版社，1999,956.4 William HS，John AW，Wayne LW，et al.The surgical management of doudenal trauma.Arch Surg，1980,115：422.5 李远华，李逊，洪文龙.腹部创伤再手术原因分析. 中国实用外科杂志，2002，22（4）：239.6 Bernard G