锁骨下静脉穿刺置管术护理体会.doc

锁骨下静脉穿刺置管术护理体会 【关键词】锁骨下静脉 穿刺术 护理 随着现代监测技术的发展以及各种穿刺测压导管的临床普及，深静脉穿刺和中心静脉插管已广泛应用到各类危重病人的监测、治疗和抢救中。深静脉穿刺主要途径有：锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。由于锁骨下静脉穿刺置管较颈内静脉易于固定，监测的中心静脉压较颈内静脉准确、可靠，故以锁骨下静脉穿刺置管应用较多。我院自1998年3月至2009年12月间共为1061名患者进行了锁骨下静脉穿刺置管，效果满意。报告如下： 1 临床资料 1.1一般资料 1061例中男性740例，女性321例，年龄2281岁。穿刺部位及方法：锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。通常采用的是锁骨下路进针法。穿刺点位于锁骨中点下缘0.51cm处。 （1）为病人去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺部位对侧。从胸锁关节向外三横指处锁骨下缘为进针点。 （2）颈、胸、肩部常规皮肤消毒，打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。 （3）用5ml注射器抽取生理盐水34ml后与穿刺针相连，排尽空气。 （4）针头与皮肤成3040角进针，针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中，嘱病人不要咳嗽，如有咳嗽应停止进针。 （5）进针时，针头向后内上方进针，深度为34cm，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为1215cm。 （6）皮肤进针处以75%酒精再次消毒，局部进行固定，外表覆盖纱布，封闭成功后用一次性贴膜封闭。 1.2优点 （1）能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。 （2）因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以满意地做消毒准备。 （3）穿刺导管易于固定，敷料易于保持清洁和更换。 （4）不影响病人颈部和上肢活动。 （5）利于置管后护理。 （6）适合于各年龄段。 （7）暴露良好，穿刺成功率高。 2 护理体会 2.1穿刺后要注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等，应注意观察患者的面唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸。 2.2定时消毒穿刺点，并更换敷料，注意观察局部有无红肿，是否有感染征象。 2.3连续输液每天更换输液器一次，三通接头也应每天更换一次，若有血液回流入导管应及时更换。 2.4保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导管不要扭曲。 2.5应随时注意管道连接的牢靠性，固定的良好性。 2.6避免导管从穿刺部位脱落，每隔一定的时间试行抽回血，如回抽不畅，则要考虑静脉插管处滑脱及插管头部血栓或血管内部堵塞等情况。 2.7注意补液速度，防止输液过快导致一过性液体过量，从而加重心肺的负担。 2.8液体输完后及时加液，防止液体流尽，大量空气进入右心房，从而导致空气栓塞。 2.9穿刺失败的原因 主要原因是对局部解剖结构不熟悉，穿刺进针角度及深度不合适造成的。穿刺针较粗、针尖不够锋利、穿入血管时突破感不明显、穿刺过程中易形成假道也是失败的原因。 3 锁骨下静脉穿刺并发症的处理对策 3.1气胸的预防 (1)尽量避免左侧锁骨下静脉穿刺。(2)穿刺时针头紧贴锁骨下缘，避免进针过深、角度过大。(3)穿刺完毕要询问患者有无胸痛，观察有无气急，并加以X-线检查以确定导管位置。 3.2管腔阻塞 护理人员每次使用静脉治疗前应用5ml生理盐水加肝素液冲管，用药治疗后再用5ml生理盐水加肝素液封管。 导管阻塞表现为：(1)液体输入不畅，滴速减慢；(2)冲管时有阻力；(3)液体不滴。通常导管阻塞分四类：(1)药物性；(2)脂肪乳剂沉积；(3)纤维蛋白包裹；(4)血液凝集。 3.3中心静脉导管有关感染 引起因素1,2：(1)未能做好穿刺部位皮肤准备，皮肤消毒后受污染。(2)使用多腔中心静脉导管。(3)长期留置导管。(4)未能及时更换导管入口处敷料，造成伤口污染。(5)病员健康状况低下。 (6)表皮球菌及念珠菌为导致败血症的两种常见病原体。 护理措施：(1)插入CVC前操作者要彻底洗手。(2)如病员穿刺部位有污垢，应先用清水洗净，再用70%酒精或碘伏消毒。(3)插入导管前使患者头部转为背向穿刺部位，保持穿刺部位不受污染。(4)更换敷料的同时用70%酒精消毒导管入口周围皮肤。(5)每周更换注射帽一次。 参 考 文 献 1Apsner R,Schulenburg A,Sunderplassmann G,et al.Routine fluoroscopic guidance is not required for placement of Hickman cathersvia the s