高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术35例治疗体会.doc

高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术35例治疗体会林大鹏广东梅州市人民医院,骨科,514031摘要： 目的 交流高龄老年人股骨颈骨折人工股骨头置换术的治疗体会。方法 应用人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折35例，主要通过改善高龄患者术前身体条件，提高手术耐受性，加强术中监测、术后护理，以达到治疗目的。结果 随访8个月5年，平均2.8年，按Harris评分标准，优17例，良13例，优良率为85.7%。结论 人工股骨头置换术对于高龄老年人股骨颈骨折的治疗具有很好的效果。关键词：高龄；股骨颈骨折；人工关节；外科手术外伤性股骨颈骨折是老年人常见损伤之一，治疗方法较多，保留股骨头的内固定治疗骨不连及股骨头坏死率较高,且老年人卧床时间长则并发症多,不利于早期康复。随着社会人口结构老龄化的进展，老年人股骨颈骨折也逐渐增多。人工关节的问世和应用，对于治疗高龄头下型股骨颈骨折具有良好疗效。我们于2003年4月至2008年12月，共为35例70岁以上高龄股骨颈骨折患者施行了人工股骨头置换术，通过随访，效果较好，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 35例股骨颈骨折患者，其中男11例，女24例，年龄最大92岁，最小70岁，平均79.2岁。左侧骨折16例，右侧骨折18例，左右侧均骨折1例。车祸伤9例，生活型损伤26例。头下型23例，经颈型7例，基底型5例。骨折分类按Garden分型标准1 ，型16例，型19例。从骨折至手术时间为410天，平均6.7天。术前合并高血压、心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病、脑血管疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病七者其中一项的19例，合并两项的11例，合并三项的5例。所有患者伤前均能行走。1.2 方法 在硬膜外麻醉下，采用髋关节外侧或后外侧切口，显露关节囊后“T”形切开暴露股骨头、颈，取出股骨头，修整股骨颈残端，使截骨面与股骨颈轴线垂直，逐级扩大髓腔，把人工股骨头柄插入髓腔，或用骨水泥填充髓腔后再插入人工股骨头柄，保持颈干角，前倾角在正常角度内，切口内放胶管作负压引流48小时。本组21例使用骨水泥填充，14例未用。1.3 材料人工股骨头均使用北京或瑞士普鲁斯钢研外科植入物有限公司生产的双动头。1.4 术前术后处理 入院后进行全面详细检查，积极预防相关疾病，维持肝、肾、心、肺等功能和水、电解质、酸、碱等平衡。对手术风险进行预测，患者综合指数控制5。对高血压病患者舒张压控制在160 mmHg以下，收缩压控制在90 mmHg以下；糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下，尿糖(+)或()。术前2 d给予广谱抗生素，术后持续用810 d。术后24 h拔出引流管后可行起、坐、股四头肌锻炼及非手术肢体运动，并逐步增加髋关节负重活动，鼓励指导患者进行肺部功能练习。勤翻身，预防褥疮，避免髋关节脱位，尽量减少髋关节内收、内旋活动。密切观察生命体征和血氧饱和度的变化。2 结果2.1 随访 本组35例患者均获得随访，时间为8个月5年，平均2.8年，按Harris评分标准：优90100分；良8089分；可7079分；差70分以下。本组35例患者优17例，良13例，可3例，差2例，优良率为85.7%。随访X线片示髋臼外缘增生2例，髋臼底明显磨损2例，假体下沉1例，未发现股骨上段劈裂及假体松动。2.2 术后并发症 1例脑栓塞后遗症术后第2天再次出现新的梗死病变，经内科治疗4周病情稳定出院。下肢深部静脉栓塞5例，均发生在患肢小腿，经抬高患肢溶栓药物治疗痊愈。3 讨论 老年人股骨颈骨折大部分病例归因于骨质疏松，老年妇女尤为如此。骨质疏松除了与性激素水平下降有密切关系外，尚与随年龄增长而发生的骨丢失有密切关系2。股骨颈骨折发生不愈合，股骨头缺血性坏死率一直较高，达20%30%3；而高龄老年患者的股骨颈骨折更不易愈合。笔者在本组35例患者治疗的优良率较高为85.7%，治疗过程中有如下体会。3.1 年龄 年龄是置换术的重要因素，国外学者主张5560岁以上，国内则主张50岁为界线。最为重要的是患者健康状况，疾病的种类和程度，患者的社会生活需求，如要求恢复生活自理能力和适当的工作能力。笔者认为年纪较大、身体状况较好、患者愿意手术，那么人工股骨头置换术仍是较,佳选择。3.2 并发症本组病例均伴有内科系统疾病，故术前应对手术风险进行预测。根据王福权等4对老年髋部手术风险预测方法，患者综合指数控制5。术中进行心脏、血氧饱和度、血压等监测，保证手术顺利进行。3.3 手术 手术操作和假体型号的选择是手术成败的关键，建议用后外侧切口，它具有显露清楚、出血少的优点。股骨矩不能小于0.5cm，前倾角维持在1518度适宜，假体选用Moore型，等于或略小于原股骨头为好，否则选头过大，头的活动范围减小，且髋臼的覆盖面积不够，很容易造成脱位，过小则髋臼的单位面积压力增加5，引起髋臼过早磨损而引起疼痛。3.4 术后处理常规应用抗生素810天，预防切口感染，及时恰当防治其它部位的感染。本组术后肺部感染3例，尿路感染4例，经用抗生素治愈。积极治疗合并症，如高血压、心脑血管疾病、糖尿病等。术后保持患肢外展中立位，加强患髋周围肌肉功能锻炼，稳定患髋，减少和杜绝髋关节脱位的发生。保护性使用患髋，减少患肢负重，可以减少股骨头对髋臼的磨损，降低髋臼外缘增生和股骨头中心性脱位的发生率，假体松动、下沉和股骨上段劈裂的发生率。术后23周扶拐下床活动，逐步增加患肢负重度，有效地防止假体下沉。本组随访中发现髋臼外缘增生2例，髋臼磨损2例，假体下沉1例。术后为了防止下肢深静脉血栓及脑血栓发生，尽量不用或慎用止血药物。深静脉血栓及脑血栓发生，尽量不用或慎用止血药物。鼓励患者勤翻身，患者麻醉清醒后即开始进行循序渐进的功能锻炼。本组2例术后出现患肢广泛肿胀，通过肢体抬高、肌肉收缩锻炼等处理， 2周后肿胀消失。参考文献1 王东,刘新房,寇伯龙,等.人工股骨头置换和全髋置换治疗老年人股骨颈骨折J.骨与关节损伤杂志,2004,19(7):454.2王毅,张波,纪青,等.双极人工股骨头置换术治疗70岁以上老年人股骨颈骨折.骨与关节损伤杂志,2000,15:219.3王裕民,张铁良,于建华.全髋关节置换术及骨折内固定术