医院感染管理质量评价标准.doc

门急诊医院感染管理质量评价标准标准内容标准分扣分标准扣分原因1、有医院感染管理规章制度。门诊建立预检分诊制度，设有隔离诊室。5一项不符合要求扣2分无隔离诊室不得分2、传染科门诊、肝炎门诊、肠道门诊、发热门诊应做到：（1）诊室、人员、时间、器械固定。（2）肠道门诊必须设立专用厕所。（3）发热门诊符合有关规定。（4）各室布局合理，各区划分明确。（5）有洗手装置并符合要求。10一项不符合要求扣2分3、有日常清洁、消毒制度；有流动水洗手设备或备有快速手消毒剂。认真落实医务人员手卫生措施，医务人员及时修剪指甲。5一项不符合要求扣2分4、各种诊疗、注射按无菌操作规程进行。10一人违反操作规程扣5分5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日消毒；被血液、体液污染时应随时消毒处理。5一项不符合要求扣1分6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒或灭菌”。5一项物品过期不得分7、门诊治疗室、换药室、注射室、处置室布局合理，分区明确，标志清楚。5一处不符合要求扣2分8、无菌（含一次性）物品专柜放置，柜面清洁，摆放规范，无过期包。无菌物品必须一人一用一灭菌。10一项不符合要求扣2分有过期包扣5分9、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。各种溶酶不得超过24小时，灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。10一项不符合要求扣2分10、盛消毒剂、灭菌剂的容器按时更换、灭菌。并保持清洁。使用中消毒液、灭菌剂必须保持其有效浓度并注明更换日期，化学监测、生物监测合格。10一项不符合要求扣2分11、各种治疗，护理及换药操作应按清洁，感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药。处置后进行严格终未消毒。5一项不符合要求扣2分12、对疑似和确诊传染病人根据其传播途径进行消毒、隔离。登记、报告、转诊等符合要求。10门诊日志漏登一例扣1分一项不符合要求扣2分13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，且一次性使用。交接登记资料齐全，标识按要求张贴。10一项不符合要求扣2分合计得分100一病区医院感染管理质量评价标准标准内容标准分扣分标准扣分原因1、认真履行感染管理小组职责，落实消毒隔离制度，各各种诊疗、注射按无菌操作规程进行。无菌操作时衣帽要整齐，口罩须遮住口鼻，必要时戴手套、眼罩。10一项不符合要求扣2分一人违反操作规程扣5分2、洗手设施达标，配备快速手消毒液，落实手卫生措施，及时修剪指甲。5一项不符合要求扣2分1人次未修剪指甲扣1分3、无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期物品。5一项不符合要求扣2分有过期包不得分4、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌剂的容器定期灭菌。使用中消毒液染菌量监测合格。5一项不符合要求扣2分监测结果不合格不得分5、容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。抽出的药液，开户的静脉输入的液体须注明时间，超出2小时后不得使用。10一项不符合要求扣2分6、紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭一次。使用记录及空气培养记录齐全。4一项不符合要求扣2分7、超声雾化器、吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管理按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用。湿化液应用灭菌水，并每天更换。6一项不符合要求扣2分8、一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。体温计用后消毒；无菌物品须“一人一用一灭菌”。5一项不符合要求扣2分9、拖把要明确标志，分开使用、放置，用后清洁或消毒，挂起晒干或晾干。4一项不符合要求扣2分10、换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清点，病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理。6一项不符合要求扣2分11、手术病人（除急诊）术前均应做HBV、HCV、HIV等相关检查。传染病人要有隔离标记。4一项不符合要求扣2分12、发现医院感染病例及时报告感染科，对疑似或已诊断的医院感染及时留送病原学检查。10漏报一例扣2分漏检一例扣5分13、对多重耐药或特殊耐药菌进行监测并采取相应的隔离措施。4未监测扣2分未采取隔离措施扣2分14、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开；同类感染病人相对集中；特殊感染病人单独安置。8感染与非感染病人未分室扣4分；特殊感染病人未单独安置扣4分15、病人环境清洁，环境卫生学监测合格。4一处不清洁扣2分一次不达标扣2分16、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，且一次性使用。交接登记资料齐全，标识按要求张贴。10一项不符合要求扣2分合计得分100二病区医院感染管理质量评价标准标准内容标准分扣分标准扣分原因1、认真履行感染管理小组职责，落实消毒隔离制度，各各种诊疗、注射按无菌操作规程进行。无菌操作时衣帽要整齐，口罩须遮住口鼻，必要时戴手套、眼罩。10一项不符合要求扣2分一人违反操作规程扣5分2、洗手设施达标，配备快速手消毒液，落实手卫生措施，及时修剪指甲。5一项不符合要求扣2分1人次未修剪指甲扣1分3、无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期物品。5一项不符合要求扣2分有过期包不得分4、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌剂的容器定期灭菌。使用中消毒液染菌量监测合格。5一项不符合要求扣2分监测结果不合格不得分5、容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。抽出的药液，开户的静脉输入的液体须注明时间，超出2小时后不得使用。10一项不符合要求扣2分6、紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭一次。使用记录及空气培养记录齐全。4一项不符合要求扣2分7、超声雾化器、吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管理按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用。湿化液应用灭菌水，并每天更换。6一项不符合要求扣2分8、一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。体温计用后消毒；无菌物品须“一人一用一灭菌”。5一项不符合要求扣2分9、拖把要明确标志，分开使用、放置，用后清洁或消毒，挂起晒干或晾干。4一项不符合要求扣2分10、换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清点，病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理。6一项不符合要求扣2分11、手术病人（除急诊）术前均应做HBV、HCV、HIV等相关检查。传染病人要有隔离标记。4一项不符合要求扣2分12、发现医院感染病例及时报告感染科，对疑似或已诊断的医院感染及时留送病原学检查。10漏报一例扣2分漏检一例扣5分13、对多重耐药或特殊耐药菌进行监测并采取相应的隔离措施。4未监测扣2分未采取隔离措施扣2分14、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开；同类感染病人相对集中；特殊感染病人单独安置。8感染与非感染病人未分室扣4分；特殊感染病人未单独安置扣4分15、病人环境清洁，环境卫生学监测合格。4一处不清洁扣2分一次不达标扣2分16、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，且一次性使用。交接登记资料齐全，标识按要求张贴。10一项不符合要求扣2分合计得分100三病区医院感染管理质量评价标准标准内容标准分扣分标准扣分原因1、认真履行感染管理小组职责，落实消毒隔离制度，各各种诊疗、注射按无菌操作规程进行。无菌操作时衣帽要整齐，口罩须遮住口鼻，必要时戴手套、眼罩。10一项不符合要求扣2分一人违反操作规程扣5分2、洗手设施达标，配备快速手消毒液，落实手卫生措施，及时修剪指甲。5一项不符合要求扣2分1人次未修剪指甲扣1分3、无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期物品。5一项不符合要求扣2分有过期包不得分4、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌剂的容器定期灭菌。使用中消毒液染菌量监测合格。5一项不符合要求扣2分监测结果不合格不得分5、容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过24小时。各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。抽出的药液，开户的静脉输入的液体须注明时间，超出2小时后不得使用。10一项不符合要求扣2分6、紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭一次。使用记录及空气培养记录齐全。4一项不符合要求扣2分7、超声雾化器、吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管理按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用。湿化液应用灭菌水，并每天更换。6一项不符合要求扣2分8、一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。体温计用后消毒；无菌物品须“一人一用一灭菌”。5一项不符合要求扣2分9、拖把要明确标志，分开使用、放置，用后清洁或消毒，挂起晒干或晾干。4一项不符合要求扣2分10、换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清点，病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理。6一项不符合要求扣2分11、手术病人（除急诊）术前均应做HBV、HCV、HIV等相关检查。传染病人要有隔离标记。4一项不符合要求扣2分12、发现医院感染病例及时报告感染科，对疑似或已诊断的医院感染及时留送病原学检查。10漏报一例扣2分漏检一例扣5分13、对多重耐药或特殊耐药菌进行监测并采取相应的隔离措施。4未监测扣2分未采取隔离措施扣2分14、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开；同类感染病人相对集中；特殊感染病人单独安置。8感染与非感染病人未分室扣4分；特殊感染病人未单独安置扣4分15、病人环境清洁，环境卫生学监测合格。4一处不清洁扣2分一次不达标扣2分16、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，且一次性使用。交接登记资料齐全，标识按要求张贴。10一项不符合要求扣2分合计得分100产房医院感染管理质量评价标准标准内容标准分扣分标准扣分原因1、科室有医院感染管理制度，并落实到位。5无制度扣2分措施不到位扣3分2、有消毒隔离制度，布局合理，严格划分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，无菌区设有一般产房、隔离产房、无菌物品存放间。10布局不合理扣5分无隔离产房扣5分3、医务人员进入产房严格执行无菌操作规程，洗手更衣，戴口罩帽子，洗手符合规范要求，洗手刷一用一灭菌，有呼吸道及皮肤感染者不得进入。10一项不符合要求扣2分4、各种灭菌包符合规范要求，无过期；无菌持物钳及容器干燥保存4小时内有效，并注明使用时间；各种无菌物品开启后使用时间不超过24小时。10一项不符合要求扣2分有过期物品扣5分5、使用中的消毒剂浓度符合要求，监测合格；容器定期更换、灭菌。5一项不符合要求扣2分6、处理脐带前必须用消毒液纱布擦手，缝合侧切伤口前应更换无菌手套。5一项不符合要求扣2分7、氧气湿化瓶使用前加入灭菌蒸馏水，每人一用，用后清洁、消毒干燥保存。吸氧管每人更换。5一人次不符合要求扣2分8、待产床及产床每次使用后，更换床上用物（包括橡皮布、臀垫）。冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净。5一项不符合要求扣2分9、空气消毒：每日接生前后紫外线照射1小时，每月空气培养一次，有紫外线照射登记，每周用酒精擦拭灯管。5一项不符合要求扣2分10、器械清洗程序正确，隔离病人术后器械及物品实施双消毒，HBsAg阳性及特异性感染的产妇器械及敷料用含有效氯2000mg/L消毒剂单独消毒处理，房间严格终末消毒。10一项不符合要求扣2分11、接送病人平车定期消毒，车轮每次清洁，隔离病人平车专用。产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋每日洗刷，每周集中所有拖鞋彻底洗刷消毒。5一项不符合要求扣2分12、保持室内清洁，地面湿式清扫每日两次，空调过滤网、窗帘定期清洗。刷手池每日清洗、消毒，保持光洁。清洁卫生工具明确标识、分开使用。5一项不符合要求扣2分13、落实标准预防措施，医护人员了解标准预防防护措施，能正确使用，科室感染管理小组定期活动。5一项不符合要求扣2分14、产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩。5一项不符合要求扣2分15、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，且一次性使用。交接登记资料齐全，标识按要求张贴。10一项不符合要求扣2分合计得分100手术室医院感染管理质量评价标准标准内容标准分扣分标准扣分原因1、有医院感染管理制度并落实。5无制度扣2分措施不到位扣3分2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、生活办公区，标志明确，有实际屏障，严格分区管理。10布局不合理扣5分其他一处不符合要求扣2分3、进入手术室人员均严格遵守无菌技术操作规程，更衣、换鞋、戴帽子、口罩，出手术室换外出衣服、鞋。5一项不符合要求扣2分4、接送病人要使用对接车，用后清洁消毒，车上铺防水防渗单，一人一换，特殊感染专车专用。5一项不符合要求扣2分5、手术器具及物品必须一用一灭菌，使用化学灭菌剂浸泡灭菌时，浓度达标，监测符合要求。洗手刷一用一灭菌。10一项不符合要求扣2分6、麻醉用具应定期清洁、消毒，导管及面罩一人一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。10一项不符合要求扣2分7、无菌柜整洁，无菌物品放置规范、有序，标志清楚，无过期。5一项不符合要求扣2分有过期物品不得分8、严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日，不同区域拖把、抹布专室专用，标志明确，用后清洁消毒，分开悬挂晾干。5一项不符合要求扣2分9、有空气消毒设施并且每日消毒，有记录；层流手术室按层流感染管理规范执行。层流手术间回风口每12周清洁一次，初效过滤网每半月清洁一次，高效过滤网每23年更换并有记录。10一项不符合要求扣2分10、严格限制进入手术室人员数量。参观人员每个手术间不能超过3人。2超过1人次扣1分11、手术病人术前应做HBV、HIV、HCV等有关指标检测并有标记；隔离病人手术通知单应注明感染情况，手术应单独房间或最后进行；标本按隔离要求处理，术毕严格终末消毒。10抽查手术病人一例不符合要求扣2分12、接台手术时环境消毒应有记录。3不符合要求不得分13、高压灭菌锅每锅工艺监测、每包化学监测、每月生物监测；预真空压力锅每天消毒前进行B-D试验，灭菌包体积、重量、包装符合要求。5一项不符合要求扣1分14、每月做好各项监测工作，监测资料齐全，有分析，有记录，结果符合要求。5一项不符合要求扣2分15、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，且一次性使用。交接登记资料齐全，标识按要求张贴。10一项不符合要求扣2分合计得分100消毒供应中心（室）医院感染管理质量评价标准标准内容标准分扣分标准扣分原因1、科室有医院感染管理相关的规章制度，且落实到位。5无制度扣2分措施不到位扣3分2、布局合理，分无菌区、清洁区、污染区、生活办公区，四区划分清楚。人、物分流，区域间有实际屏障，标志明显由污到洁，强制通过，不得逆行。10一项不符合要求扣2分3、各级人员上岗要衣帽整洁，正确使用防护用品。各区工作服要有区别。手卫生设施达标并正确执行。51人次不符合要求扣2分4、护理人员有院感染知识培训和继续教育，在职医务人员每人每年接受医院感染知识培训不少于4学时。消毒员持证上岗。51人次不达标扣1分消毒员无上岗证扣3分5、压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每月进行生物监测。预真空压力锅每日消毒前进行一次BD测试，均应登记备案。10一项不符合要求扣2分6、使用中的消毒液要达到有效浓度，监测符合标准。5不达标不得分7、收、送物品车辆污、洁分开，回收物品时有专用的密闭容器，分类放置，有明显标识，每日清洗消毒，分区存放。10一项不符合要求扣2分8、定期进行环境卫生学监测及化学灭菌剂监测，结果符合规定标准，紫外线灯管清洁无尘，日常监测合格。10一项不符合要求扣2分9、物品（器械）洗涤后光亮无污无锈，穿刺针、玻璃及橡胶制品处理后符合要求。5一项不符合要求扣2分10、棉质包布双层、清洁平整无破损；重复使用的包装材料一用一洗无污渍；包内物品齐全、摆放合理标记清楚，按消毒技术规范放置指示卡及指示胶带。5一项不符合要求扣2分11、物品灭菌时装载量、摆放方法符合标准，取出时操作方法正确，灭菌标志明显，专室专柜存放，无过期物品；无菌间每天消毒有记录，有专人管理，按规定着装。10一项不符合要求扣2分有过期物品扣5分12、一次性使用无菌医疗用品存放、使用后处理符合要求（必须拆除外包装后方可移入无菌间）。5一项不符合要求扣2分13、各室地面、墙面、物体表面光滑无尘，易清洁消毒。拖把、抹布专室专用，用后清洁消毒。5一项不符合要求扣1分14、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，且一次性使用。交接登记资料齐全，标识按要求张贴。10一项不符合要求扣2分合计得分100口腔科医院感染管理质量评价标准标准内容标准分扣分标准扣分原因1、有医院感染管理规章制度，且落实到位。5无制度扣2分落实不到位扣3分2、口腔科医护人员经过口腔专业知识及消毒技术操作规范培训。2一人次未经过培训扣1分3、口腔科区域布局合理，设器械清洗室和消毒液，三区划分明确。3一项不符合要求扣2分4、口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。10一人次不符合要求扣2分5、每次操作前及操作后应严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应更换一付手套并洗手或者手消毒。10一人次不符合要求扣2分6、口腔器械使用后应及时清洗干净，对结构复杂、缝隙多的器械，应采用超声清洗。清洗后的器械应酬擦干或者采用机械设备烘干，器械消毒灭菌应按照“去污清洗消毒灭菌”的程序进行。10未按要求处理扣5分一件不清洁扣2分7、凡接触病人伤口和血液的器械必须灭菌或使用一次性无菌物品。10不符合要求不得分8、修复技工室的石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。8一项措施不符合要求扣4分9、紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外线灯管使用记录、强度监测记录。5一项不符合要求扣2分10、快速压力蒸汽灭菌器每锅工艺监测，每包化学监测，每月生物监测。监测结果必须达标，并做好记录。6一项不达标扣2分11、消毒液必须保持其效浓度，容器外应标明更换日期及浸泡时间，盛灭菌剂及无菌物品的容器定期灭菌、更换。15一项不符合要求扣2分12、保证环境整洁，每日对口腔诊疗区域进行清洁、消毒；每周对环境进行一次终末消毒。6一项不符合要求扣2分13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，且一次性使用。交接登记资料齐全，标识按要求张贴。10一项不符合要求扣2分合计得分100检验科医院感染管理质量评价标准标准内容标准分扣分标准扣分原因1、制定消毒隔离制度，并对实施情况进行考评。定期向临床公布医院感染致病菌监测情况，协助医院感染管理部门开展工作。10一项不符合要求扣2分2、在职医务人员每人每年接受医院感染知识培训不少于4学时。掌握医院感染相关知识。61人次未经过培训扣1分3、建筑布局合理、分区明确，工作区内空气新鲜，整洁无杂物。4一项不符合要求扣2分4、工作人员了解标准预防措施，进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套和鞋套，正确使用防护用品。10一项不符合要求扣2分5、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。20一项不符合要求扣2分一人违反操作规程扣5分6、操作前后洗手或手消毒，手卫生设施齐全，手卫生执行情况达到要求。4一人不符合要求扣2分7、操作台及各种物体表面、地面每日用消毒液擦拭，有污染时随时消毒，室内空气每日消毒一次。4一处不符合要求扣2分8、无菌物品如一次性物品、消毒剂、试剂、棉签、棉球、纱布及其容器应在灭菌有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。10一项不符合要求扣2分9、检验人员利器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露后报告及处理程序符合要求。4不落实扣4分处理程序不符合要求扣2分10、消毒液定期更换，使用中消毒液浓度符合规定标准，非打印报告单应消毒后发放。6一项不符合要求扣2分11、环境卫生学监测合格。6一项监测不达标扣2分12、废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液等，必须经消毒灭菌后按感染性医疗废物处理，菌种、毒种按中华人民共和国传染病防治法管理。6一项不符合要求扣2分13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，且一次性使用。交接登记资料齐全，标识按要求张贴。10一项不符合要求扣2分合计得分100医疗废物转运贮存管理质量评价标准标准内容标准分扣分标准扣分原因1、各种制度健全、责任明确，措施落实5无制度扣2分措施不落实扣3分2、医疗废物分类放置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，并有明显的警示标识。10一项不符合要求扣2分3、医疗废弃物运送工具应防渗漏、防遗撒，运送工具使用后在指定地点及时消毒和清洁，运送线路符合要求，专人、专车、专用电梯及路线。15一项不符合要求扣2分4、医疗废物贮存地应远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所。10一项不符合要求扣2分5、医疗废物贮存地应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。10一项不符合要求扣2分6、医疗废物不得露天存放，医疗废物暂时存放的时间不得超过2天。10一项不符合要求扣5分7、医疗废物转移交接登记内容完善，资料齐全。10一处不符合要求扣2分8、收集运送人员防护用品符合要求，且按要求规范使用。10一项不符合要求扣2分9、医疗废物暂存场所每天清洁消毒，并有记录。10一项不符合要求扣2分10、收