医保管理情况分析(医保办).doc

2014年上半年医疗保险医疗服务管理情况分析 一、 医保病人医疗费用发生基本情况2011年，我院共收治医保病人51908人次，实现医疗总收入23863.44万元，向社保经办机构申报病人统筹费用15537.98万元,医保收入占医院医疗总收入的54.23%。其中，收治省社保局职工（包括离休人员）参保病人21948人次，发生医疗收入5570.43万元，占总医保收入的29.38%，收治市社保职工（包括离休人员）参保病人16870人次，收入4091.77万元，占总收入的21.67%，收治各市县职工医保参保人4633人次，收入5039.01万元，占总收入的23.81%，收治各市县居民医保参保人2523人次，收入2810.79万元，占总收入的9%，收治各市县新农合参保人5934人次，收入6351.44万元，占总收入的16.14%。对比去年同期，本年度收治人数增加12252人次，增长30.89%，医保收入增加3528.4万元，增长17.36%。 2011年医保病人医疗费用统计表表一: 单位:万元参保 类别住院医疗费用门诊医疗费用合计人数总费用统筹费用金额人数总费用统筹费用金额人数总费用统筹费用金额海南省职工医保39334693.853873.1718015876.58707.3219485570.434580.47海口市职工医保30003497.992898.8913870593.78479.41168704091.773378.30各市县职工医疗保险33994936.433638.871234102.5873.3946335039.013712.26各市县居民医疗保险25232810.791420.3125232810.791420.31各市县农村合作医疗保险59346351.442446.6459346351.442446.64合计1878922290.514277.88331191572.9412604415537.98注:各市县居民医疗保险包括海口市居民医保二、各地区医保病人的收治结构在住院的医保病人人数中，海口市本地区的病人5101人次，占医保收治人数的27.14%，海南省社保本级的参保病人3755人次，占医保收治人数的19.99%，各市县参保病人9933人次，占总收治人数的52.87%，在市县的住院医保病人中，人数排在前三位的是万宁、儋州、文昌地区的病人,分别占市县医保病人的13.17%、11.71%、11.21%。(如表二)海南医学院附属医院表二： 2011年各地区医保病人住院情况 单位：万元参保地区职工医保居民医保新农合合计住院人数医疗费住院人数医疗费住院人数医疗费住院人数医疗费海口市地区291734246311371192761045961365099557876海南省本级375545411503755454115万宁地区3385297811612947854924741308158399儋州地区3575110318321206623750061163147316文昌地区265337699410343754805971113124710澄迈地区302324667984574264295880783881乐东地区301451326385333873989875193563昌江地区23031187127142213593883871684245东方地区30939900136134862082237565375761陵水地区22935273124169881952536454877625临高地区124127857172303013291749652932定安地区172285246057692522767648461970三亚地区185260711972630638252377琼海地区88156283640921962312632042846屯昌地区94158122737241321537625334914海钢地区2193375721933757保亭地区142222859109323316917426546白沙地区921126431327744494216719483琼中地区931155220255241472415418829五指山地区751048413157924327811215340洋浦地区36391870629110610209松涛地区7151371513合 计10332131282523281078885934635144221878922290.50注：按住院人数合计降序排列三、医保病人定额费用的收支情况2011年，我院海南省职工基本医疗保险住院病人医疗费定额3371万元，实际发生3435.68万元，超支64.68万元，海口市职工基本医疗保险住院病人医疗费定额2527万元，实际发生2748.01万元，超支221.01万元，海口市新农合病人医疗费人均报销定额4056元，实际发生3961元/人，控制在定额之内。另外，至11月底，在我院执行按病种限价结算的各市县新农合病人有969人，限价结算医院暂时结余21.33万元。 医疗保险病人费用定额收支情况 表三： 单位：万元 医保类型定 额病人实际 发生费用定额超支定额使用率海南省职工医保3371343564101.92%海南省离休人员医保4896358.54-131.86 73.23%海口市职工医保25272746219108.75%海口市新农合4056元/人3961元/人/9766%四、医保应收款的回款情况 2011年，我院向全省各社保经办机构申报费用15537万元，回款12118万元，各社保经办机构欠款3419万元，回款率77.99%，回款率比去年提高9.47%。其中，向省社保局申报费用4580万元，回款3860万元，欠款720万元，回款率84.28%；向海口市社保局申报费用4420万元，回款3751万元，欠款669万元，回款率84.86%；向各地区县市社保局申报费用4091万元，回款2631万元，欠款1460万元，回款率64.31%。省社保局欠款包括扣留质量保证金337万元（定额的10%）、超定额费用64万元、离休人员医疗费用136.15万元、其他各险种病人费用182.85万元;市社保局欠款包括扣留质量保证金252万元、同期超定额费用219万元、离休人员医疗费用38万元、其他各险种费用160万元。 2011年社保经办机构回款情况 表四： 单位:万元参保地区基本医疗居民医保新农合合计申报金额回款金额欠款金额申报金额回款金额欠款金额申报金额回款金额欠款金额申报金额回款金额欠款金额海南省社保局4580 3860 7200 0 0 0 0 0 4580 3860720海口市社保局3378 2852 526 628 554 74 414 346 68 4420 3751 669 儋州社保局391 174 217 106 25 81 294 221 73 791 419 372 乐东社保局328 118 210 44 6 39 152 118 34 525 242 283 澄迈社保局218 0 218 42 0 42 164 144 20 425 144 280 定安社保局200 41 160 29 18 11 104 83 21 334 142 192 昌江社保局181 181 0 72 59 13 159 9 150 411 249 163 东方社保局302 216 85 68 25 43 87 58 29 457 299 157 海钢社保局265 133 132 0 0 0 0 0 0 265 133 132 万宁社保局349 318 31 63 56 8 358 299 59 770 672 98 陵水社保局248 230 17 88 63 25 101 67 34 437 360 77 琼海社保局118 83 35 19 14 5 86 81 5 223 178 45 临高社保局91 74 17 37 29 8 128 108 20 256 211 45 文昌社保局252 237 15 52 42 10 275 260 15 579 539 40 屯昌社保局113 104 9 19 12 7 53 38 15 185 154 31 三亚社保局212 201 11 109 88 20 0 0 0 321 290 31 琼中社保局93 76 17 13 9 4 22 15 8 128 99 29 白沙社保局79 71 8 17 6 10 22 15 7 118 93 25 保亭社保局148 136 12 6 5 1 14 8 6 167 150 18 五指山社保局78 73 5 7 7 0 12 7 6 97 87 11 洋浦社保局47 45 1 0 0 0 0 0 0 47 45 1 合计11671 9224 2447 1420 1018 402 2446 1876 570 15537 12118 3419 注：按欠款金额降序排列五、医保住院病人各项费用指标对比去年同期，职工医保参保病人人均总费用12674元/人，下降424元/人，人均统筹费用10084元/人，下降436元/人；居民医保参保病人人均总费用11141元/人，增长694元/人，人均统筹费用5558元/人，增长744元/人；新农合参保病人人均总费用10703元/人，增长292元/人，人均统筹费用4239元/人，增长83元/人；全院医保住院病人人均总费用11803元/人，下降108元/人，人均统筹费用7605元/人，下降173元/人；海南省、海口市职工医保参保病人人均费用11711元/人，下降967元/人，人均统筹费用9293元/人，下降1031元/人，药品比例51.57%，下降3.43%（各科情况见表五）。六、管理情况综合分析1、管理制度逐步完善，医务人员医保服务意识得到加强，各项管理措施落实到位，服务质量明显提高。本年度里，我院逐步完善各项医保管理制度，印发了海南医学院附属医院医疗保险管理制度、海南医学院医疗保险病人告知制度、新型农村合作医疗住院病人按病种结算管理办法，在措施上加强了医保服务质量的检查，制定医疗保险病人医疗保险服务质量量化评分标准，通过短信、通报检查结果、医疗查房的方式加强了与各科的互动和沟通，医务人员的医保服务意识、服务质量明显得到了提高。在新的年度里，在继续加强服务质量检查力度同时，要充分发挥各科医保协调员的作用，加强临床科室的政策指导；2、病人医疗费用得到很好的控制，药品比例、人均医疗费用、日均费用均属于下降状态，但省、市职工医保病人平均住院日较去年增加3天，神经外科、放疗科、血液肿瘤科、骨外科平均住院日在18-19天，神经外科、特需病区、产科较去年增加超过6天。居民医保、新农合医保参保病人费用水平比去年有所上扬，但人均费用仍低于全院医保病人人均费用水平，在新年度里，控制费用同时要注意控制药品费用比例，加快病人周转率，增强费用含金量。3、各项医保病人定额费用收支合理，但为配合外科大楼的搬迁，要及时与海南省社保局、海口市社保局进行沟通，争取增加2012年的医疗费用定额。4、各社保经办机构医保回款率有待进一步提高，特别要加大儋州、乐东、昌江、澄迈职工医保参保病人医疗费用的催收力度。另外，要采取措施提高医保办的工作效率，提前报表报送时间，压缩应收款回款周期。5、新农合住院病人按病种限价结算需加强政策引导，制定明确的奖惩制度，落实责任到科室、科室到人。表五：2010年、2011年海南省、海口市职工医保住院病人费用指标统计表科室药品比例人均总费用人均统筹费用平均住院日日均费用2010年2011年2010年2011年2010年2011年2010年2011年2010年2011年重症医学科46%43.%76737575645875938817712105844769心脏外病区43%38%28761264102290119314141621101615神经外病区61%55%18002220551523618247121815401207放疗病区69%60%199911801516896887817191201945骨外病区44%45%1557217989114791402614191110948血液肿瘤内病区73%68%1938815388163641312218191101832肿瘤外病区63%62%1411714823112171205981216681248普通外病区49%42%1251213818941410182101212461127肾内病区49%49%1608313395134001125213151223893泌尿外病区53%49%1410413089115551065211161302838心血管内病区46%42%12266129451017610470101312601016肝胆外科病区57%48%165071284513160601410716401760口腔科57%51%1141412390897798121513758942特需病区(VIP)60%56%11518123519422100577141673878呼吸内病区56%55%1071511096901893491114956772急诊二病区42%10962923113834妇科病区32%32%1049310934750077161214841759神经内病区55%55%981810656819589439141082776急诊一病区56%10590850514763急诊病区26%10%140991019812012832810151420688产科病区33%30%107169645716765567131514736消化内病区6