整形外科技术修复难愈性创面的临床应用.doc

整形外科技术修复难愈性创面的临床应用【摘要】 目的 探讨结合应用整形外科技术来修复难愈性创面的优越性。方法 根据糖尿病、放射性、烧伤瘢痕溃疡、褥疮等引起难愈性创面的性质、部位、大小，将其溃疡创面的基底部以及边缘0.51 cm正常组织切除，彻底清创；再根据其组织缺损的部位和面积，选取邻近筋膜皮瓣、带神经血管营养蒂的筋膜皮瓣、臀大肌肌皮瓣、小腿内/外侧筋膜皮瓣等修复。结果 所修复的35例的皮瓣完全成活，术后全部病例均随访612个月，修复创面的皮瓣质地柔软，与周围皮肤的颜色一致，功能和外形满意，伤口完全愈合。结论 将整形外科技术结合应用于难愈性创面的治疗，术后患者的外形和功能得到更好恢复，获得满意的效果。 【关键词】 整形 外科 难愈性创面 外科皮瓣难愈性创面是当今外科医师面临难以解决的问题,其创面的治疗是一种综合性技术的治疗,尽管有各种各样的治疗方法,如游离自体皮移植,脱细胞异体真体加自体刃厚皮移植等,但效果不尽人意；难愈性创面进行手术彻底切除病变组织，无疑是治疗的重要手段,然而清创切除病变组织后造成创面大、皮肤软组织缺损较多带来修复困难,同时可能造成患者有部分功能丧失,或形态毁损,给患者留下巨大的心理负担。对难愈性创面的患者在修复的同时,既要恢复一个完美的体形和功能,又要恢复患者工作生活的自信心,唯有应用整形外科技术的治疗,才能做到这一点。因此我科从2003年始应用整形外科技术的治疗方法,对35例难愈性创面的患者进行皮瓣修复,获得满意效果。临床资料 1.一般资料本组35例,男19例,女16例；年龄最小50岁，最大76岁,平均年龄60.1岁；引起难愈性创面的原因:糖尿病11例,放射性溃疡9例,烧伤瘢痕溃疡6例,褥疮9例；引起难愈性创面的部位:面颈部5例,胸部7例,腰骶部12例,下肢11例；难愈性创面发生到就诊时间:2周以内4例，2周至4周8例,4周至6个月13例,6个月至1年8例,1年以上2例；难愈性创面缺损范围：3 cm5 cm8 cm12 cm。2.治疗方法术前治疗：纠正患者全身营养不良、水电解质紊乱等状况，以及纠正贫血和低蛋白血症，糖尿病引起的难愈性创面的患者,要将血糖控制在正常范围内；创面分泌物做细菌培养和药敏试验，指导手术前中后的用药；对创面进行清创时及时去除坏死组织并湿敷，促进其尽快转为红色肉芽创面。手术治疗：难愈性创面是多病因引起的，创面形成大小不同，病程长短不一,造成溃疡程度也不一样,切除病变组织和深度有所差别；根据难愈性创面不同性质、部位、大小,在其基底部及其创面边缘至0.51 cm的正常组织完整切除病变缺损范围,以见到正常组织和有出血点为止。根据组织缺损的部位和面积,按照皮瓣选择的原则,由近及远,由简单到复杂,选择邻近部位的皮瓣或肌皮瓣顺行或逆行进行转移修复创面；术前选择皮瓣时采用彩色超声多普勒显像仪确定主要供应血管为蒂并标记,保证皮瓣包含主要血管在内；术中注意保护供血系统的完整性,分离血管蒂时尽可能游离足够长的血管蒂,分离过程中需将其它血管支结扎。本组病例所用的组织瓣,即难愈性创面应用皮瓣修复类型：邻位筋膜皮瓣11例,带神经血管营养蒂筋膜皮瓣8例,臀大肌肌皮瓣7例,小腿内外筋膜皮瓣9例。3.疗效判断标准根据难愈性创面利用皮瓣修复的成活与切口愈合情况分为优、良、差三个等级：皮瓣移植全部成活,术后伤口与皮瓣无红肿,切口为甲级愈合者为优；皮瓣移植全部成活,术后伤口与皮瓣有红肿,经抗炎、对症等处理后,切口为丙级愈合者为良；皮瓣移植全部或部分成活,术后伤口与皮瓣出现红肿，有浓性分泌物或裂开，切口不愈合者为差。结 果 本组难愈性创面患者利用皮瓣修复的成活与切口愈合情况为优29例，良6例，无差的病例；优良率达到100%。其中9例患者术后3天发现伤口周围或皮瓣红肿,给予抗生素消炎、近红外线照射、抬高患肢或改变体位等对症处理,红肿消失,达到预期修复的效果。本组病例伤口无脓性分泌物和皮瓣坏死等并发症；术后全部随访618个月，皮瓣质地柔软，皮肤颜色与周围皮肤一致，功能与外形满意。典型病例 男,65岁，因口渴、多饮、多尿15年,右内踝反复溃烂渗出1年余。入院时空腹血糖为18.54 mmol/L,诊断为2型糖尿病合并右内踝部溃疡。术前经内科用胰岛素泵治疗一周,血糖控制在7.11 mmol/L左右。查体见右内踝部有一溃疡创面大小为3 cm5 cm,周围皮肤红肿及暗黑色素沉着,放射照片踝关节未见骨质破坏,溃疡创面活检病理为慢性溃疡病变。入院后给予抗炎、湿敷、对症等处理,使溃疡周围皮肤红肿消失后进行手术；术中彻底切除溃疡坏死组织,其边缘一周切除0.3 cm瘢痕组织,创面皮肤软组织缺损创面为4 cm6 cm。术前利用彩色超声多普勒显像仪探查胫后动脉及其穿支走向,以此设计在右内踝上4 cm处的胫后动脉穿支为血管蒂的小腿内侧筋膜皮瓣,大小为4.5 cm7 cm,按设计切取右小腿内侧筋膜皮瓣逆行旋转130修复右内踝部溃疡切除后的缺损创面,供区创面利用中厚皮片移植覆盖,加压包扎。筋膜皮瓣逆行转移修复术进行顺利,术后皮瓣全部成活,术中术后连续应用胰岛素泵控制在7.11 mmol/L左右,12天切口拆线,供区受区伤口甲级愈合,术后随访11年,皮瓣弹性及外观良好,未见溃疡复发,皮瓣痛温觉存在。讨 论 创面愈合的研究始终是创面修复领域的重中之重1,尤其是难愈性创面修复治疗更是非常棘手,一直是临床外科创面修复的一大难题；与一般外伤创面不同，其伤情更为复杂,无论在发病机制、发病部位还是细菌感染情况、病理学变化等方面,具有不同的流行病学及病理特点2；创面修复方法也不尽相同。其病因多与创面感染、局部血供不良、营养不良、糖尿病、放射性有关。病因要从根本上治愈或控制在正常范围内,进行综合治疗,才能用整形外科技术制作皮瓣来修复难愈性创面。各种原因造成难愈性创面及修复的特点如下。1.放射性溃疡的临床特点局部严重放射性损伤呈进行性、不可逆性发展,一旦形成溃疡常迁延数月至数年,经久不愈,溃疡创面很难愈合,临床治疗较为困难3,大剂量照射后,一方面直接造成神经血管、淋巴组织、腺体等组织和结构的损伤；另一方面导致皮肤和深部组织变性、坏死，使神经血管、淋巴组织腺体广泛纤维化和挛缩,造成血管闭塞,局部血运不良,抗感染和愈合能力很差,应用游离皮片移植不易成活且难以稳定疗效等；因此,选用血运丰富的轴型皮瓣和肌皮瓣移植修复,组织丰厚,血运好,抗感染力强,能有效地改善血液循环,促进伤口愈合,是采用皮瓣移植治疗深度放射性溃疡的首选方法4。2.糖尿病溃疡的临床特点溃疡是糖尿病主要并发症之一,因为糖尿病患者肢体多存在感觉神经病变（痛觉、温觉减退或丧失）,在接触外源性高温时易致伤；又因植物神经功能减退,以及存在不同程度的血管病变（如血管腔变狭窄）,导致局部血流量少,血流缓慢5。在糖尿病创面愈合过程中,主要表现为炎症性细胞及多种炎性因子的侵入和表达异常,使炎性反应常常紊乱异常,这是其延迟愈合的一个重要原因6,7。同时在高糖状态下糖尿病皮肤结构发生变化,表现为表皮组织变薄,表皮细胞层次欠清晰,真皮层胶原合成障碍,皮下脂肪层进行性萎缩或消失,提示糖尿病皮肤组织在无外源性创伤的情况下即处于病理状态,而血管神经在结构和功能上的异常,是糖尿病皮肤溃疡形成和创面难愈合的主要原因，也使得糖尿病合并溃疡创面难愈备受大多数学者所关注。对于糖尿病溃疡创面往往不具备游离自体皮移植条件,其原因是糠尿病代谢紊乱所致皮肤组织及创面中糖含量增高和代谢产物蓄积,而血管化低下或供血不足是糖尿病合并创面难愈的特征。糖尿病溃疡创面血液循环差,缺乏新鲜肉芽组织,营养成分供应不足,不利于血管芽生长入游离自体皮片,导致游离自体皮移植失败。而皮瓣是由主要动、静脉血管营养支及皮肤微血管网在内的皮肤软组织或肌肉等构成,适于创面皮肤软组织缺损并神经、血管、骨质外露等部位的修复,所以采用皮瓣移植在糖尿病溃疡创面的修复中占有重要的地位,但必须具备采用皮瓣修复原则：糖尿病患者术前空腹血糖必须控制在8 mmol/l以下的正常范围；内科综合治疗后无严重相应并发症,创面有新鲜肉芽组织生长；溃疡局限,尚无骨质破坏；糖尿病病程较短,患者年龄在70岁以下。根据这一原则来判断,积极为手术治疗创造良好的条件,以缩短术前准备时间,积极改善患者全身状况,也是保证手术成功的前提条件；选用皮瓣原则是先简单后复杂,由近至远,采用不同类型的皮瓣。从本组资料来看,选用邻位筋膜皮瓣、小腿逆行筋膜皮瓣、邻近足背筋膜皮瓣等转移修复难愈性创面是较为安全有效。3.褥疮的临床特点截瘫、昏迷或长期卧床的患者易发生褥疮的群体,尤其是截瘫患者损伤平面以下的皮肤失去知觉,长期受压又缺少保护性反射,加上植物神经功能紊乱,皮肤汗腺等失去交感神经支配,血管扩张及皮肤营养失调等,即是褥疮容易发生不易愈合的原因,也是影响术后创面愈合的主要因素；另外,严重的全身性消耗、低蛋白血症、免疫功能低下、抵抗力减弱等是褥疮患者常见的并发症,因此必须重视神经营养障碍对创面愈合的不利因素。褥疮局部易形成腔隙或窦道,以换药、游离自体皮移植等方法难以治愈,采用保守治疗无法达到满意效果,需要用皮瓣或肌皮瓣移植术,因其血供丰富,操作可靠,并发症少,皮瓣或肌皮瓣才能有效地消灭褥疮创面。4.难愈性创面皮瓣修复的注意事项要求切除创面的范围依然要足够大,包括周边皮肤萎缩、变薄、有色素沉着的病变皮肤、溃疡的基底部一并切除,达到正常组织质地和有血供的组织为止。如创缘血供不良,伤口愈合延迟,创面即需皮瓣和肌皮瓣的介入来修复。但选用皮瓣时应采用彩色超声多普勒显像仪探查血管及穿支是否存在,明确其位置和走向,以及血管口径和血流状况等,避免盲目性8；尤其是病人年龄大,或多或少伴有心血管疾病,如高血压、动脉硬化、血黏过高等。应用皮瓣和肌皮瓣是因其血运丰富而且抗感染力强,使深部重要组织得到覆盖和保护,使缺损的外观和功能得到了最大的恢复。本组病例中的难愈性创面患者手术修复成活率高,功能与外形好,操作简单,因此整形外科技术应用于难愈性创面修复是最有效方法之一；当然,切取皮瓣有损患者外观及功能的缺点,尤甚是对于病情复杂的患者,需要进行充分分析和评估的基础上,权衡利弊,做出正确的皮瓣选择,以保证手术治疗效果。【参考文献】 1贾赤宇.重视创面愈合研究提高烧伤治水平J.中华烧伤杂志，2003，19(6)：323-325.2付小兵.进一步重视体表慢性难愈合创面发生机制及防治研究J.中华创伤杂志，2004，20（8）：449-451.3杨志祥，赵波，王芳，等.局部重度放射性溃疡的治疗J.中华放射医学与防治杂志，1996，16（3）：225-227.4张立明，蒙城跃，王润秀，等.手术治疗放射性溃疡33例J.中华烧伤杂志，2005，21（4）：302-303.5朱志军，许庆建，徐国士，等.糠尿病合并低热烧伤26例J.中华烧伤杂志，2007，23（3）：232.6Ochoa O，Torres FM，Shireman