全科医疗健康档案.ppt

全科医学基础培训教材,第七章 全科医疗健康档案 刘诗佞,内容提要,意义 特点 基本内容 使用和管理 存在的问题,健康档案的概念,健康档案是卫生保健服务中不可缺少的医疗信息收集工具，是一个记录居民健康状况的系统性文件。,某干部，早年曾参加红军，并参加了解放战争、抗美援朝战争。后在国家卫生部当部门领导。 80年代，对其进行身体检查时，X片显示其右肺有阴影，其余体征皆为阴性。本人也自觉无不适症状。主管医生为慎重起见，联合其他专家会诊，10人除一人外都持怀疑态度，本人坚决认为没有病。拟过6月再行检查，结果同上次。此次，10人都怀疑有肺癌？本人也起疑心，并自感全身乏力、疼痛、不舒适。 开胸手术，显示无任何病灶。,后本人回忆起，革命时期曾 经罹患肺结核。未经治疗自愈。,一、建立健康档案的意义,1.提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。 2.记录形式和内容上充分体现生物-心理-社会医学模式 3.全科医疗健康档案连续而全面 4.完整系统的健康档案是医生本身进行继续教育的一个重要资源,建立健康档案的意义,5.全科医疗档案记录的形式和内容克服了以往门诊病例过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科服务领域重要的医疗法律文书 6.为预防医学的实施提供资料 7.评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具之一 8.提供社区居民的健康状况、社区家庭卫生问题和卫生资源，利用社会资源给居民提供协助,二、全科医疗健康档案的特点,全科医疗体现的是以人为本、以健康为中心进行全方位、全过程的管理 健康档案能够体现全科医疗的原则和服务特点 在形式上统一、简明、实用 在内容上具备完整性、逻辑性、准确性、 严肃性和规范化,全科医疗健康档案的内容, 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案,健康档案的记录方式,以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical record,POMR） 一般包括： 病人基础资料 问题目录 ：分主要和暂时两种 问题描述 （SOAP形式） 病程流程,问题目录,主要问题目录： 一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。 问题一般比较明确。 暂时性问题目录： 一般记录急性或短期问题。,问题描述及病程记录,POMR的核心，分SOAP四个部分 S：主观资料（subjective data） O：客观资料（objective data） A：评估（assessment） P：计划（plan）,个人健康档案,（一）个人健康问题记录 1.病人的基本资料： 人口学、健康行为、临床基本资料（既往史、既往家庭史、生物学资料、预防资料、药物过敏史） 2.问题目录： 3.SOAP形式问题描述及问题进展记录 4.特殊疾患流程/随访记录表 5.化验及辅助检查 6.转会诊记录,（二）预防为导向的记录,全科医疗预防服务方法包括有： 周期性健康检查 预防接种.（已规范） 儿童生长与发育评价（已规范） 病人教育 危险因素筛查及评价,家庭健康档案,包括： 家庭基本资料：姓名、性别、年龄、职业等 家庭评估资料：家系图、家庭关怀指数等 家庭主要问题：记录家庭中发生的重大问题 问题描述 家庭成员个人健康档案,乳腺癌,1913,1909,1933,1937,1941,1912,1936,1939,1911,1959,1959,1965,型糖尿病,型糖尿病,冠心病,冠心病,肺心病,糖尿病,青霉素过敏,男性,女性,流产,死亡,关键病患,婚姻,血亲通婚,双胞胎,婚姻不和谐,分居,离婚,同居但未婚,领养,已婚男人与其女朋友,两次婚姻，第一次 离婚小孩归前妻,社区健康档案,包括 社区基本资料 社区卫生服务资源 社区卫生服务状况 社区居民健康状况,社区基本资料： 社区自然环境病因探察 社区经济和组织状况健康教育 社区动员潜力紧急救护 社区卫生服务资源： 卫生服务机构和人力资源及时转诊,社区卫生服务状况 门诊量、病人就诊原因、门诊疾病种类及构成、转会诊病种、家庭病床数、住院情况等 社区居民健康状况 人口学资料：数量、构成、 社区居民健康问题 分布及严重程度 疾病谱、死亡率 居民健康危险因素评估：如饮食习惯、 缺乏锻炼等,四、健康档案的建立和管理,字迹清楚、问题描述完整、精确真实，符合逻辑； 保持动态连续性 编码：a.按国际分类 ICPC/ICD-10/ICHPPC-2 b.自动编码系统,家庭健康档案建档方式,给每一户建立一本家庭健康档案； 结合全科医疗服务的开展逐步把相关的家庭资料纳入个人健康档案，而不单独建立家庭健康档案。比如：家系图、家庭成员基本资料、生活周期评估等。,健康档案的管理,利用计算机进行管理 记录方式SOAP（世界家庭医生学会WONCA推荐） 软件的统一开发利用,现阶段健康档案存在的问题,思想上不重视，忽略其重要性 实践与理论不相符合 计算机管理率不高