反复性流产诊疗进展(2).ppt

反复性流产诊疗进展,张建平 中山大学第二附属医院妇产科,一、流行病学 （一）概念 自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA 原发性RSA 继发性RSA （二）发病率 自然流产率 15 2次自然流产率 2.3 3次自然流产率 0.34 隐性流产：3040 总的自然流产率为5060,（三）复发率 随着流产次数的增加而上升,影响复发的因素： 孕妇年龄35岁 流产的胚胎核型正常，无大体畸形的复发率较核型异常或有畸形者高。 有活产史者，30 流产发生晚 月经稀发者 紧张型夫妇,（四）病因学 1、解剖因素： 占1215 子宫畸形：纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫 子宫动脉阻抗增高 宫腔粘连 子宫肌瘤、子宫腺肌病 宫颈机能不全 2、内分泌因素：占1020 黄体功能不全 多囊卵巢综合征 高泌乳素血症 甲状腺疾病 糖尿病,3、遗传因素：占38 夫妇染色体异常 胚胎染色体畸变 基因异常 4、感染因素 ：占50。 5、免疫因素：过去认为不明原因RSA者60以上为免疫因素所致。 （五）预后 1、染色体异常者，目前尚无有效的治疗方法。孕早期绒毛或羊水染色体检查，进行选择性人工流产，故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20。 2、内分泌因素异常者，能通过有效的治疗方法，成功妊娠的概率达90以上，因而预后最佳。 3、其他因素的RSA预后介于上两者之间,二、正常妊娠母胎耐受机制 按逻辑推论，母体的免疫系统应对胚胎排斥，但是普遍上并不发生这种现象，说明母体免疫系统对胚胎存在耐受的作用，1953年Billingham和Medawar提出了4种理论解释这种耐受作用，即： 1、胚胎免疫原性的缺乏 2、妊娠期免疫反应下降 已被否定 3、子宫为免疫豁免部位 4、胎盘的免疫屏障作用：现在认为胎盘的屏障作用是主动的 ，即胚胎半同种移植物对母体免疫系统的耐受是一种主动的机制 。 下面的理论对这种现象进行部分的解释：,学说： 胚胎半同种移植物的一半基因来自父亲，胎儿合成的抗原被母体免疫系统当作外来的。但绝大多数胚胎仍可耐受，直至妊娠足月。 考虑存在二方面的调节系统： 第一，发生于整个母体免疫系统的变化。 第二，发生于局部水平的变化（母体和胎儿细胞在胎盘部位直接接触的过程中所发生的变化 ）。 不同机制的协同作用 ： （一）滋养细胞的独特MHC 表达 I类MHC、 HLAG 胎盘合体细胞层 不表达 HLAA、HLAB 弱表达 HLAC,最近发现HLAG与KIR（杀伤细胞抑制受体）有关 阻断了杀伤细胞的细胞毒性 降低NK细胞活性 发挥胚胎耐受作用 （二）白血病抑制因子白血病抑制因子受体（LIFLIFR） LIF（母体内膜）+ LIFR（胚泡表面） 有利于滋养细胞的生长和分化 （与其他与母胎耐受有关的机制有密切联系，如TH1TH2平衡，和黄体酮调节）,（三）隐蔽滋养细胞抗原 合体滋养细胞所表达的抗原经过伪装避免了母体免疫系统的攻击 。 几种可能的伪装机制： 胎儿抗原特异性封闭抗体 胎儿抗原覆盖纤维物质或唾液粘蛋白 （四）补体活性降低 被识别 （+） 合体细胞表面的父亲抗原 补体反应 滋养细胞 死亡 () 衰变加速因子可提高补体破坏率 () 膜补体蛋白可阻断补体与抗体的结合位点,（五）吲哚胺2，3脱氧化酶 IDO IDO是一种酶蛋白，分解色胺酸（TRP）在胎盘局部分解，减弱或抑制胎盘部位某些免疫反应。 （六）TH1TH2平衡 IL12、IFN Th1（主要产生炎症反应 Tho 与流产有关） IL4 Th2 （主要产生非炎症反应 与胚胎存活相一致） 合体滋养细胞和细胞滋养细胞主要是通过作用于Th1Th2的平衡，在妊娠过程中，着床部位周围的子宫内膜普遍倾向于Th2。,（七）抑制性巨噬细胞 “选择性”激活 抗炎症作用 胎盘巨噬细胞 非选择性激活 前炎症趋势 （八）激素 1、黄体酮 促进内膜产生LIF 促使Th1Th2平衡倾向于Th2 2、生长激素 人体胎盘合成生长激素胎盘生长激素（HPGH）在妊娠后半期母体血中HPGH替代垂体生长激素（HGHN），促进母胎免疫耐受 。提示HGHN 和HPGH 对细胞因子的增殖和产生的作用相同 。,（九）CD95CD95L 表达 CD95L的凋亡效应器细胞（滋养细胞） 诱发凋亡 表达CD95的凋亡靶细胞（T细胞） 限制滋养细胞过度增殖 由一种膜性金属蛋白酶介导的细胞表面CD95L的保护性溶解作用 ，产生了一种26KD的CD95L可溶性形式，这个有生物学活性的分子也能触动与胎儿细胞接触的免疫细胞的凋亡。,（十）层粘连蛋白 (Annexin II ) 部份抑制淋巴增殖反应和母体免疫细胞分泌IgG 和 IgM ， 保护胎儿抵抗母体免疫系统的攻击。 三、免疫性RSA的病因 （一）分类法 1、免疫类型： 自身免疫型: APA+血小板减少+血栓栓塞=抗磷脂抗体综合征 同种免疫型 2、免疫状态 母胎免疫识别低下型：封闭抗体缺乏为主要特征 原发性流产：封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体共同缺乏 继发性流产：封闭抗体的抗独特型抗体缺乏,母胎免疫识别过度型 自身免疫异常型 同种免疫异常型 母胎免疫识别紊乱型 3、免疫病理 I类：HLA相容性 妊娠封闭抗体缺乏 II类：APL（） III类 ：抗DNA抗体或抗DNA裂解产物抗体（） IV类 ：ASA或APEA （） V类 ：CD56NK细胞和CD195 细胞升高,（二）发病机制 1、人类白细胞抗原 HLA 父源性HLA抗原 母体免疫系统 封闭抗体 妊娠成功 母胎耐受 HLADQA（DQA1）相容性过大 不产生封闭抗体 流产 免疫攻击 封闭抗体的功能：保护和刺激胎盘细胞生长、分化 同种免疫紊乱导致RSA的结果： 封闭抗体形成不足 胎盘的伪装无效 胎盘滋养细胞不能生长 激活其他类型免疫紊乱。 滋养细胞死亡,2、抗磷脂抗体Apl 自身抗体包括六种：抗心磷脂抗体（ACL），抗磷脂乙醇胺抗体（APEA），狼疮抗凝血因子（CAC），抗磷脂酰肌醇抗体（APIA）和抗磷酸抗体（APAA） 强烈的凝血活性 血栓形成 Apl 直接造成血管内皮细胞损伤 流产 抑制滋养细胞的功能 影响胚胎着床 RSA患者APL（）22，每流产一次发生率增加15 3、抗核抗体(ANA)和抗DNA抗体 占RSA妇女的22%，在不孕或IVF失败的妇女中占50% 有自身免疫性疾病的妇女 关节炎和器官炎症 无自身免疫性疾病的妇女 种植时胚胎周围发炎 种植后胎盘发炎,4、抗精子抗体（ASA） 不孕、种植失败和RSA的病人约10产生ASA。 下列情况需检测ASA： 抗丝氨酸或抗乙醇胺抗体阳性的妇女； 性交后试验不良的妇女（在宫颈粘液中精子死亡 或不活动）; 配偶有ASA阳性 5、NK细胞数量和功能紊乱 免疫系统有30种不同类型淋巴细胞 两类可损伤妊娠 CD56+ CD19 + 5+ TNF-2 抗神经转移因子抗体,（三）病理变化 1、I类病人：闭封抗体缺乏，用LIT治疗后可升高 着床不充足，病人的细胞抗体测定分析阴性（LGT细胞30，LGB细胞30）。 血管重铸 滋养细胞 侵入母体血管 代替血管的内皮 代替动脉肌层 动脉不能收缩、限制甚至阻断胚胎的血供 如果这变化未能按时间发生则称之为“不充分” 意味着没有足够封闭抗体。 合体层形成“不充分” 种植部位,2、II类病人 ： 抗磷脂抗体形成 破坏磷脂的附着作用 胎盘不能牢固地附着于子宫 蜕膜血管炎：受孕前阿司匹林+肝素治疗 蜕膜血管栓塞：APL所致，宜用阿司匹林+肝素治疗,3、III类病人 对抗胎儿和胎盘DNA的抗体 ANA变成阳性 胎盘炎症 绒毛炎 绒毛间质炎 蜕膜炎症 4、IV类病人 存在APL和抗DNA抗体，胎盘的变化也出现两者的特点。 5、V类病人 NK细胞（CD56+ 和或CD19 + 5+）数量增加或活性升高 CD56+ TNF 杀伤癌细胞 、 滋养细胞 产生 损害蜕膜细胞,蜕膜坏死 :CD19 + 5+侵蚀胎盘组织的支架 CD56+ 细胞杀伤蜕膜细胞 蜕膜炎症 ：蜕膜充满引起炎症的细胞（与III类病人相同） 纤维蛋白沉着和纤维蛋白样物质形成 ： 胎盘自我修复 纤维蛋白沉着 纤维蛋白样物质 滋养细胞形态学 ：异常形态学可以由免疫攻击引起，也可出现在胎儿为遗传学异常 时。,四、免疫紊乱分类简介 （一）I类免疫紊乱（HLA相容性引起的RSA） 夫妇的DQ抗原相同： 孕妇父亲遗传于孕妇胚胎 源于父系的 胎盘表面上的G分子相同 不能产生封闭因子，胎儿死亡 I类免疫紊乱恶化时，可成为II、III、IV、V类。 结果：* 封闭抗体形成不足 * 滋养细胞伪装无效 * 滋养细胞不能生长、分化 * 滋养细胞死亡 * 激活II、III、IV、V免疫紊乱,治疗：1、父亲淋巴细胞免疫，占85夫妇。 2、供体淋巴细胞免疫，占15夫妇。 （二）II类免疫紊乱（抗磷脂抗体，APL） APL阳性时，大多数是由于不孕，IVF失败和RSA引起，而不是由于SLE或其他自身免疫疾病引起 。 治疗：1、从受孕周期第一天开始， 阿司匹林81mg 天，直至整个孕期。 2、肝素5000U，每天2次注射，从受孕周期第6天开始，直至孕10周，根据检验是否能安全停药。 *如果肝素和阿司匹林没有使用，97再次流产 *如果当妊娠试验阳性时才使用，75再次流产 *如果按上法使用，86妊娠成功，在37周分娩，不能等到40周分娩。,（三）III类紊乱（抗核抗体，ANA阳性） 结果：1、ANA阳性（斑点式） 2、抗DNA抗体引起胎盘炎症 3、妇女自身免疫疾病筛选阴性（没有SLE或风湿性关节炎的证据） 治疗：1、强的松5mg Bid，从受精周期第一天开始，妊娠试验阳性时，改为10mg Bid，维持至10周，直至化验结果证明可以安全停药。 2、强的松停药方案： 10 mg早，5 mg晚，3天 5 mg早，5 mg晚，3天 5 mg，隔天1次，3天 5 mg 1次天，3天 完全停药,（四）IV类紊乱（对精子抗原的自身免疫反应，ASA） 不孕、种植失败和RSA妇女中约10ASA阳性。 结果：1、ASA阳性 2、夫妇不能正常受孕 3、多次IVF、IUI、GIFT或ZIFT失败 治疗： 1、丈夫的细胞免疫，刺激封闭抗体产生 2、受精前用低剂量阿司匹林，肝素和强的松治疗。 3、子宫内受精（IUI） 4、IVF,（五）V类免疫紊乱 1、CD56+ NK细胞 （1）问题： 正常212，12不孕和流产 NK分析毒性增加，在50：1时毒性15能损 伤胚胎 这些细胞正常存在于血液中，然而2妇女这些细胞活化并存在于子宫中。 它可产生毒性细胞因子（TH1细胞因子）， 包括TNF2,（2）结果： 妨碍种植 损伤胎盘细胞 蜕膜坏死； 损害孕囊 流产 妊娠以后 胎 变慢，孕囊不规则变形，小于正常，羊水量过少。 引起绒毛下出血，导致阴道少许流血，通过超声可观察到。 影响一些妇女卵DNA，使细胞分裂缓慢，导致胚胎质量不良。,（3）治疗 淋巴细胞免疫治疗：每57周一次，直至10周，可减少NK数量，降低毒性。 IVIG: 20妇女受孕前需这种治疗，剂量根据NK分析和附加IVIG分析，IVIG在受孕周期第6天使用，或IVF移植前2天使用，第2次在妊娠试验阳性时使用，以后每3周一次，直至10周，NK分析在第一次滴注后48小时进行以确定是否够量 。 ENBREL（阻断NK细胞释放TNF），如果子宫内稽留着NK细胞，用选用这药。 代理妊娠：取出胚胎，放进没有NK紊乱的妊娠携带者。,2、CD19 + 5+NK细胞 1）问题： 正常值212，异常者数量增加，10 对妊娠安全发育所必需的激素产生抗体 （抗雌激素、黄体酮和HCG抗体） 这些抗体降低激素水平，引起 * 黄体功能不全； *妊娠时HCG水平升高的不够； *在诱导排卵周期中，刺激不良，内膜发育不良。,（2）结果： 抵抗卵巢综合征， 或卵巢早衰，第三周FSH和雌激素水平过高。 在IVF中卵子质量差，卵泡数量少，事分化慢，胚胎碎裂，胚胎质量不良， 当冻存和解冻时变脆，多次胚胎转移周期失败，伴 hcG阴性或hcG上升缓慢。 内膜不良发育到足够厚度、足够层次或足够血供至三带征。 皮肤试验在30分钟至48小时内阳性。,3）治疗 *LIT *受孕周期前3个月IVIG治疗，每周期第6天35克，然后检测是否起效。 *改变刺激方案，应促性腺激素（无过敏反应者） *给予额外激素支持周期 *代理妊娠,3、CD19 + 5+ （1）问题： 正常值212，异常妇女10 产生抗神经转移因子抗体（Neusotransmitter），包括 Serotonin:改变子宫肌细胞以适应妊娠的需要，其抗体使 子宫不能适应妊娠起变化。 Endorphins 塑造内膜的三层结构，其抗体导致内膜薄 Enkaplins 卵巢对刺激抵抗， 内膜发育不良 干扰子宫肌发育 这些抗体引起 阻止妊娠时血供至子宫内膜和子宫肌 抑郁、纤维肌瘤、睡眠紊乱 加重PMS综合征和夜汗,没有血供，“聚四氟乙烯，teflon”内膜。 (2)结果： 卵泡刺激不良，需要大剂量助孕药物才能唤醒。 子宫内膜薄，很少7MM 内膜的三带征不能发育。 血管不能进入三带。 子宫平滑肌保持静止，2分钟内不能收缩3次。 卵质量差，IVF困难，分化缓慢或不全。低级胚胎或胚胎碎裂。 妇女抑郁、睡眠不良、容易惊恐，经历疼痛和纤维肌痛的症状。,（3）治疗： LIT：每57周一次，直至孕10周。 IVIG：受孕前3个月，每次周期第6天25克，直至抗体明显降低。 刺激神经转移因子药物： Prozac 20mg qd20周,然后40mg qd 2周,然后60mg qd直至妊娠反应阳性，即停药。 代理妊娠。,五、RSA的免疫学诊断 （一）免疫检查指征： 年龄35岁，2次自然或2次IVF或GIFT失败； 年龄35岁，3次自然流产或IVF或GIFT失败。 刺激排卵周期，卵泡发育不良（少于6个卵泡） 枯萎卵。 原因不明性不孕 免疫紊乱史（ANA阳性、风湿性关节炎、SLE等） IUGR妊娠史 有一胎活产，以后反复流产者。,（二）免疫试验 1、DQ：验检测夫妇的DNA是否太相似 正常人2个DQ基因 链 试验 链 试验 当父母亲的DQ基因太相似时，容易发生枯萎卵， 处理的方法：增加每周期的排卵数，以减少DQ、DQ、201精子受精的可能性，根据排出卵子的多少， 减少失败率。 2、白细胞抗体检测：检测DQa相容性引起的一系列反应 试验结果低值时需用LIT或加用IVIG治疗，或IVF时放进更多胚胎。当抗丈夫T和B淋巴细胞抗体上升30和微细胞毒性试验变阳性时，主动免疫已起效。,3、生殖免疫表型： 检测NK细胞 （1）这些试验检测CD水平 （细胞标志物）,高值干扰妊娠 必需激素的产生,（2）超声检查子宫内膜三带体：周期13天 （3）黄体酮试验 4、ANA： 在自身免疫性疾病和其他相似的免疫性疾病（如流产、不孕等）时，可出现阳性，即1：40阳性，或斑点法有更高阳性，但在后者多为弱阳性。 5、抗DNAHistone抗体 6、APL 7、NK细胞分析,8、TJ6蛋白：与DNA结合控制成熟NK细胞的发育， 不能阻止新产生的干细胞的发育 。 接触 TJ6蛋白 子宫中的NK细胞 灭活 幼稚干细胞 逃避灭活 TJ6蛋白不能控制NK细胞 干细胞很快活化成NK细胞 NK细胞攻击蜕膜 影响子宫内膜发育 9、其他试验 狼疮抗凝血因子、激素抗体分析， APTT（血凝试验）和抗甲状腺抗体测定,六、治疗 （一）淋巴细胞免疫治疗 （Lymphoeyte immunology therapy, LIT） 1、概况： 19701979年 Beer开始LIT的实验动物研究 1978年 用于RSA妇女 流产次数越多或IVF失败次数越多，免疫紊乱越严重 自身免疫问题（APL阳性，ANA阳性），使LIT的有效性减少60 。,2、LIT治疗适应症： *不明原因RSA、不孕 *多次IVF失败 *I类免疫紊乱RSA（封闭抗体缺乏） *夫妇DQ相容性大，或夫妇间有2个或2个以上相同的HLA抗原。 *无抗父亲淋巴细胞毒抗体 *微细胞毒交叉试验阴性,3、方法 丈夫或供体外周血淋巴细胞制成浓缩液，细胞数为34X107ML，每24周给患者双侧前臂皮内或皮下多点注射直至封闭抗体上升，或微细胞毒交叉试验阳性即可受孕，受孕后继续LIT治疗35周期，妊娠成功率达85左右。,4、LIT的表现 第一次注射部位变红，轻微肿胀和发痒。 第二次注射部位的反应比第一次轻。 5、有效维持时间： 通常维持终生 免疫后半年如果未能妊娠，检测淋巴细胞抗体，阴性 或不足者再次强化。 80RSA或IVF失败夫妇在12个月内妊娠， 60在3个月内妊娠， 15需进行第三次免疫以促抗体水平达到最高峰 6、LIT的副作用 对母胎是安全的,（二）静脉免疫球蛋白（IVIG） 1、概述 来自血液供体的一种IGG制剂 1980年开始用于各种免疫紊乱疾病 IVIG可改善RSA和IVF失败妇女的生殖结果 用法： *RSA有关的I类妇女，没有治疗优势。 *在生殖失败的II类妇女，对APL的产生有明显的降调节。 *对抗DNA抗体、抗多核苷酸抗体、抗组蛋白抗体阳性的妇女（III类），可代替强的松治疗。,*明显改善NK细胞活化（CD56+ 、CD19 + 5+）的V类妇女的生殖过程，受精前使用的活产率为86.3%。 *受精前IVIG用于3次IVF失败的特发性不孕妇女， 明显改善生殖过程和活产率。 平衡TH1TH2免疫系统， 避免细胞毒性TH1反应和TH2抑制性反应。 抑制NK细胞产生及其杀伤力,2、IVIG治疗机制 临床效果肯定，包括RH致敏、低r球蛋白血症、APL有关的RSA，特发性血小板减少症和IVF失败的病人。 IVIG的免疫调理作用可产生下面的作用： *自身抗体合成的反馈抑制 *IGG FCY受体的降调节 *阻断母体内源性细胞毒性IGG的胎盘转运 *独特型网络调节 *抑制性T细胞功能的加强 *B细胞功能的降调节 *NK细胞活化抑制 *RSA妇女APL水平抑制,3、临床研究 （1）复发性流产 *I类RSA:缺乏同种免疫识别，没有异常自身免疫 Stephenson：IVIG有效，不能代替LIT *II类RSA：缺乏同种免疫识别，APL（） 德国：34例APL（） 81.4活产婴（没有评价同 种免 疫状态）,Kiprov：同种免疫和自身免疫均异常： APL（）、 ANA（）III类 或仅ANA（）IV类 成功率80 *II、III、IV类RSA，但NK毒性正常： (LIT和受孕前阿司匹林、肝素和或强的松) 常规方案 成功率9.4%。 治疗无效或经历严重妊娠并发症 IVIG 提供希望、改善生殖,*IV类RSA：缺乏同种免疫，NK水平升高，和或自身免疫异常。 IVIG对NK活性有抑制作用 在RSA妇女，IVIG在受孕周期第10天使用，并在妊娠试验阳性时