甲状腺结节幻灯.ppt

甲状腺结节的诊断和治疗,甲状腺结节的概况, 人群患病率:4%-7% 女男 随年龄增长患病率上升 儿童期颈部放射治疗者患病率明显增加 甲状腺结节-良性:绝大多数 恶性:1-5%。 良恶性鉴别是临床进一步处理的关键,甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%7%；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%70%。甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右。,病因分类,. 1增生性结节性甲状腺肿 碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。 2.肿瘤性结节,3.囊肿 结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。 4.炎症性结节 急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。,甲状腺肿瘤 甲状腺良性肿瘤： 滤泡性、乳头状 甲状腺恶性肿瘤： 滤泡细胞癌-乳头状、滤泡状 未分化癌 滤泡旁细胞癌-髓样癌 甲状腺淋巴瘤和肉瘤 甲状腺转移癌：肾细胞癌等,乳头状甲状腺癌 最多见，年轻女性及儿童多， 肿瘤大小不一，生长缓慢， 在甲状腺内可局限存在数年， 局部淋巴结转移为主。, 滤泡状甲状腺癌： 占10-15%，多见于40岁以上女性， 恶性度较高 甲状腺结节性肿大，结节可质硬如石， 活动性差 可侵犯临近组织引起疼痛或压迫 可有颈部淋巴结肿大，易血行转移 滤泡状癌及其转移灶有时具摄碘功能， 偶可致甲亢。,未分化甲状腺癌 5-10%，多60岁以上，女略多。 恶性度很高,病变进展快 易侵犯临近组织和器官：声嘶、呼吸 和吞咽困难 肿块体积较大、边界不清、固定、质硬、 局部淋巴结常增大 早远处转移 131I不显影,甲状腺髓样癌 占5%，多见中年，女性稍多 有时属多发性内分泌腺瘤（MEMA） 恶性度较高，易有淋巴结扩散，也可血行转移 甲状腺内有坚硬结节，局部淋巴结肿大 不少病人有严重腹痛、腹泻及面部潮红 血降钙素或CEA水平明显增高 核素示“冷结节” X线见致密、均匀、成堆的钙化灶,实验室和辅助检查,1、血清TSH和甲状腺激素 所有甲状腺结节患者都应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节几乎都是良性。 2、甲状腺自身抗体 血清TPOAb和TgAb水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一。特别是血清TSH水平增高者。85以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。,3、甲状腺球蛋白（Tg）水平测定 血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助。 4、血清降钙素水平的测定 血清降钙素水平明显升高，提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。,鉴别诊断 （判断结节良恶性） 一、临床资料 良性结节一般无症状，伴甲亢常示良性 甲状腺疼痛主要有亚甲炎、结节并出血， 少见原因为桥本甲状腺炎、晚期甲状腺癌。,提示恶性病变因素 年龄20岁以下或60岁以上 男性，单结节病人 颈部放射治疗史 甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤 迅速增大的甲状腺肿块 声带麻痹 结节质地坚硬、触之不痛、与临近组织固定 局部淋巴结肿大 肺及骨的远处转移,二、甲状腺核素显像：131I或99mTc 甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能 评价胸骨后甲状腺肿 异位甲状腺组织（舌下、卵巢甲状腺肿） 冷结节：恶性病变的危险 单个癌20-30%，多发7-13.4% 热结节癌发生率极低 缺点：缺乏特异性和精确性，不能很好鉴 别结节的病变性质，敏感性也不高， 需接受放射性物质。,三、甲状腺B超 鉴别甲状腺结节为实性、囊性或囊实性混合 对结节敏感性高 用超声指导作FNA，使失败率降到3.8%,提示结节恶性病变的特征有：微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流紊乱；三者提示恶性病变的特异性高，均达80%以上，但敏感性较低，29%77.5%不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87%93%。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。值得注意的是，目前研究结果显示：结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。,以下特征有助于良恶性结节的鉴别： 良性 恶性 形态 整齐,园或椭圆形 不整齐,三角形或多角 内部回声 均一 不均 钙化灶 环状或弧状 砂粒状大小不等 粗大 形态不规则,排列不整 (囊内钙化性结节) 边界 光滑鲜明, 粗糙不平,锯齿状, 颈部肌肉 轻度受压 浸润像,肌肉回声有中断 颈部淋巴结 无肿大 有肿大 颈部血管 无变化 有受压,静脉癌栓,四、颈部X线 细点状或砂粒样钙化 大的不规则钙化可见于退行性变的结节 性甲状腺肿或甲状腺癌 气管像见浸润或变形提示恶性,五、颈部CT 甲状腺形态、范围和内部结构 胸廓内和胸骨后甲状腺 肿块范围及其与临近组织的关系 价格昂贵。,五、细针吸取细胞学检查（FNA） 损伤小没有明显并发症 目前甲状腺结节诊断的最佳方法 优点： 疾病类型诊断和恶性肿瘤的分类诊断 简单、快速、经济、灵敏 明显减少良性病变的手术（使甲状腺结节 的手术减少35-75%） 某些良性病变可用FNA作治疗,局限性： 病理诊断的准确性有限 需有技术的操作者及阅片人需较坚实的 细胞病理学基础 失败率为5-15%，新开展者更多 假阴性率2.2-10%,一般做三类诊断： 良性：约占70%， 胶质结节或良性甲状腺结节 囊性病变、桥本甲状腺炎、 亚急性甲状腺炎。 恶性：约占5% 乳头状癌（70-80%）、未分化细胞癌和 转移癌 可疑：约占10% 但不能肯定恶性者,治 疗 根据结节性质选用 随诊观察 甲状腺素抑制治疗 手术,甲状腺素抑制治疗 原理：抑制TSH分泌，减少依赖TSH结节的调 控，使结节缩小、甚至消退 用法：L-T4100-200g/d，使TSH低于正常， 连续用3-6个月。 常用于：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及腺癌 术后，甲状腺结节性质不明病人的诊 断和治疗 年老及有心血管病者慎用 治疗后结节缩小 长期治疗或停药随诊 无效 结节针吸或活体组织检查 增大 手术治疗,手术治疗指征 疑癌结节 有癌肿转移表现者 结节近期增长快，而无结节出血者 甲状腺素抑制治疗中结节仍增大者 局部组织受压、堵塞或浸润表现者 针吸或病理组织检查证实为恶性者 有砂粒样钙化 有头颈部放射治疗史 单个实性或囊实性结节 明显影响美容,各种不同甲状腺结节的处理 一、实质性单结节： 良性可单纯随诊或每6-12M作一次FNA或T4抑制治疗（有争议），TSH控制在正常范围，疑恶性应手术治疗。,多结节甲状腺肿 首先要排除恶性： 1、选突出、生长、硬的和固定的结节 作FNA，细胞学为恶性或可疑应手 术；若为良性，应每年随访1次 2、若伴甲亢或局部压迫症状或影响美 容宜行手术 plummer病也可用131I治疗 小的非毒性多结节甲状腺肿可用T4 抑制治疗或随诊,功能自主性结节（热结节） 手术或131I治疗 在B超下局部注射酒精治疗 甲状腺囊肿 良性或恶性皆可形成囊肿 凡持续或混合性囊肿、D3cm者应手术 FNA为良性者:反复穿刺抽尽液体或抽 液后注入无水酒精或四环素进行硬 化治疗,超声引导下经皮酒精注射（PEI）治疗 PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。对单发、实性结节不推荐使用。特别要注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可能，才能实施。,放射性131碘治疗 放射性碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%90%。少数患者治疗后可发生甲状腺功能减退，极少数患者治疗后发生Graves病。131碘治疗用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。本法不适于有巨大的甲状腺结节者，妊娠和哺乳期妇女禁用。,意外结节 由B超、CT等发现，临床摸不到，D1.5cm，或有颈部放射史或超声疑为恶性者行FNA，根据细胞学结果再作处理。,. 儿童和妊娠时甲状腺结节的处理 妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，在妊娠的36个月做手术较为安全，否则，手术则应在选择在产后择期进行。 儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。,当临床、细胞学检查或超声检查结果不