神经系统体格检查64016.ppt

神经系统检查 (Neurological examination),贵阳中医学院第一附属医院神经内科 吴远华,贵阳中医学院第一附属医院 神经内科主任 邵勇教授 办公地点：宝山北路71号住院部4楼 手机掌握 运动功能检查方法及临床意义。 掌握 浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、 Lasegue Sign的检查法及临床意义 掌握 神经系统常见疾病的体征 熟悉 颅神经检查及感觉功能检查的方法及临床意义 了解 自主神经功能检查法及临床意义,教学方法,先讲授，后在实验室由教师指导练习神经系统检查的检查法，最后到病房见习病理体征,课堂讲授 录像 ？示教 ？病房见习,神经系统组成,神经系统疾病性质,感染 外伤 血管性 肿瘤 脱髓鞘疾病 变性疾病 遗传性、代谢和营养障碍、中毒 产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害,解剖关系,左右交叉,上下倒置,病史的重要性,神经病学病史比内科病史提供更多与诊断有关的信息，许多神经系统疾病并无异常的体征和实验室发现，即使体征及实验室异常表明患神经系统疾病，其病史通常仍能提供总诊断信息的80%。,神经系统疾病诊断,定位诊断 中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。 周围性：周围神经、肌肉。 定性诊断 感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。,神经系统检查工具,叩诊锤 小电筒 眼底镜 感觉检查仪 音叉,神经系统体格检查,一般检查（包括高级神经系统） 颅神经 运动系统 感觉系统 反射系统 植物神经系统,一、一般检查,包括：意识状态、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。,意识状态,定义：指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能。（或CNS对内外环境刺激所作出的应答反应能力） 内容:即高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。,意识障碍,嗜睡 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷,嗜睡,意识障碍早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，正确回答问题及配合全身检查，但停止刺激后以进入睡眠。,昏睡,意识清醒水平较前下降，高声叫喊或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。,浅昏迷,患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。,深昏迷,患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、病理反射消失，呼吸、循环、体温功能障碍，抑制达脑干。,特殊意识障碍,谵妄状态：觉醒水平、注意力、定向力、智能、情感发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑视幻觉等；见于急性弥漫性脑损害或中毒性脑病。 模糊状态：起病较缓，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡膜、嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等。,闭锁综合征：患者无意识障碍，对语言的理解无障碍，但不能讲话，可眼球上下运动示意与周围环境建立联系，四肢全瘫。见于脑桥基底部病变。,二、脑神经检查,12对颅神经口决： 嗅视动眼 滑叉外展 面听舌咽 迷副舌下,脑神经分类,嗅神经、视神经、听神经-感觉神经 动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经舌下神经-运动神经 三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经-混合神经, 嗅神经,解剖：鼻粘膜（感受器）嗅神经筛板 嗅球嗅束嗅沟（额叶底部） 嗅三角嗅皮质中枢（颞叶） 检查要点： 先问诊 分侧查 宜挥发 忌刺激, 嗅神经,嗅觉障碍：减退、丧失、嗅幻觉、过敏。 临床意义： 一侧嗅觉丧失：前颅凹骨折。 双侧嗅觉丧失：鼻黏膜病变（感冒、萎缩性鼻炎）、嗅沟脑膜瘤。 幻嗅：颞叶肿瘤、颞叶癫痫先兆。 嗅觉过敏：癔病。, 视神经,解剖：视网膜（感受器）视神经视交 叉视束外侧膝状体视放射 视皮质中枢（枕叶距状裂） 检查内容： 视力（中心）、视野（周边视力）、眼底 视力检查要点： 正常视力：5m-1.0(远)/33cm-1.0（近） 视力下降：0.1.9 0.1:指数(几米指数）、手动（眼前） 光感、失明。, 视神经,视野检查要点： 坐位手试法:面对面、眼对眼 头勿动、眼勿转 等距离、外向内 正常人、方可查。 卧位手试法：五指法 视野计测试法： 视野异常：一侧全盲、颞侧偏盲、同向偏盲 象限盲, 视神经,视野异常临床意义：（投影） 一侧全盲：同侧视神经损伤（视神经炎、受压）。 颞侧偏盲：视交叉中部损伤（垂体瘤、颅咽管瘤） 同向偏盲：一侧视束损伤（颞叶肿瘤）。 象限盲：部分视放射及视中枢损伤（颞叶后部肿 瘤、脑血管病）。 皮质盲：视中枢损伤（枕叶肿瘤、脑血管病）, 视神经,眼底检查要点： 背光检、错位查、远及近、调焦距 正常眼底： 视乳头：淡红色，圆形或椭圆形，边界清楚，动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，A:V=2:3 视网膜：鲜橘红色，黄斑区位于颞侧偏下方，暗红色，中央有反光点。, 视神经,眼底病变临床意义 视乳头水肿：视乳头隆起，水肿，边缘模糊不 清，静脉淤血、迂曲，火焰状出血，见于颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、重症脑血管病、静脉窦血栓等引起颅内高压。 原发性视神经萎缩：视乳头苍白，边界清晰，见于球后视神经炎。, 视神经,眼底病变临床意义 动脉硬化视网膜病变：视网膜动脉痉挛、变细、动静脉压迹，见于高血压病、动脉硬化症等。 视网膜出血：高血压病、出血性疾病等。 视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变，高血压、 肾炎、妊高症等。 糖尿病视网膜病变：,动眼、滑车、外展,检查要点： 眼球转、头勿动，米字向、要全面 查复视、不能忘，看瞳孔，重对比 外观：眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、复视、眼球震颤。 瞳孔：大小、形状、对光反射、调节和聚合反射。,瞳孔对光反应示意图,动眼、滑车、外展,病变临床意义 动眼神经麻痹：上脸下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。 滑车神经麻痹：眼球向下及外展运动减弱。 外展神经麻痹：内斜视、复视。 Horner综合征：患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗。, 三叉神经,三叉神经为混合神经，感觉分三支： 感觉支 眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角膜、 结膜、硬脑膜。 上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、口 腔和鼻腔粘膜、颊部。 下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、下唇 舌前2/3 。 运动支（下颌支运动）：支配咀嚼肌群。, 三叉神经,检查要点： 分支查、左右比 感觉：圆头针、冷热水、棉签：痛、触、温度觉。 运动：咀嚼肌容积 咀嚼动作：咀嚼肌、颞肌； 加强动作：咬棉签 张口：下颌有无偏斜。 反射：角膜反射、下颌反射, 三叉神经,病变临床意义 感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。 一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。 两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。 刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。 病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。, 面神经,检查要点： 表情肌： 外观：额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角； 动作：皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹 口哨等。 味觉：舌前2/3，测试味觉。,中枢性面瘫 周围性面瘫,共同点 鼻唇沟浅，露齿时口角下垂， 偏向健侧，不能吹哨及 鼓腮。 不同点 额纹眼裂正常 额纹变浅或消失，眼裂变大 病变 皮质（中央前回下部） 面神经核、面神经 部位 皮质延髓束 病变对侧 病变同侧 病因 脑血管病、脑肿瘤 寒冷刺激、带状疱疹病毒感染 或脑膜感染、听神经瘤等。, 位听神经,解剖：感受器内耳 中枢颞叶 位听神经：耳蜗神经、前庭神经 功 能：听觉、平衡觉。 检查要点： 简便测听法：机械表法、搓发法 精测听法：专科检查 音叉试验（Rinne试验和Weber试验） 前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。,声音感受的三个线路 中耳 内耳 前 锤骨 砧骨 镫骨 庭 外耳 鼓膜 窗 声波 鼓室内空气 蜗 窗 颅骨 骨迷路,淋 巴 液 振 动,Corti 氏器,神 经 冲 动,耳聋的音叉试验鉴别要点,正常耳 传导性耳聋 神经性耳聋 Rinne试验 阳性 阴性 阳性 (ACBC) (BCAC) (ACBC) Weber试验 居中 偏向患耳 偏向健耳 传导性耳聋：中耳的“鼓膜-听骨链”系统损伤或障碍引起的听力下降（气传导障碍） 神经性耳聋：内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨导）,蜗神经受损临床意义,蜗神经受损：耳鸣、耳聋。 传导性耳聋：外耳、中耳病变等。 神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。,前庭神经受损临床意义,眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。 如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。,前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕的鉴别,前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕,病变部位 内耳前庭感受器 前庭神经核及 及前庭神经病变 中枢径路病变 眩晕程度及时间 呈发作性，症状较重， 症状较轻， 持续时间较短 持续时间较长 眼震 眼震幅度细小， 眼震幅度粗大、 多为水平或水平加旋转 眼震形式多变 耳蜗症状 常伴耳鸣、听力减退等 不明显 自主神经症状 恶心、呕吐、 少有，且不明显 出汗、面色苍白 前庭功能试验 无反应或反应减弱 常呈正常反应,舌咽神经 迷走神经,舌咽神经：支配舌后1/3味觉、咽部感觉、软腭和咽 肌运动，双侧大脑皮质支配。 迷走神经：广泛分布内脏，双侧大脑皮质支配。 检查要点：声音、饮水、吞咽；软腭上抬、悬壅垂、 咽反射 病变临床意义： 一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：舌咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。 。,病变 延髓、双侧颅神 双侧皮质或皮质延髓束 部位 经运动核或其纤维 病史 首次发作 两次发上脑卒中发作 并且在不同侧 病因 脑干脑炎及肿瘤、格林 脑血管病、脑炎、脑 巴利综合征、肌萎缩侧 肿瘤、脑外伤等。 索硬化症、延髓空洞症 咽反射 消失 存在 舌肌 萎缩、肌纤维性震颤 无舌肌萎缩及震颤,真性球麻痹 假性球麻痹, 副神经,功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧 大脑皮质支配。 检查要点：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。 一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸锁乳突 肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折等。 一侧皮质延髓束损害：无症状。, 舌下神经,功能：舌肌运动，受对侧大脑皮质支配。 检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩、震颤。, 舌下神经,病变临床意义 舌下神经周围性麻痹：病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎、运动神经元病等。 舌下神经中枢性麻痹：伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。,三、感觉功能检查,检查法 浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。 深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。 皮质感觉（复合感觉）：定位觉、实体辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨识觉。,感觉障碍临床意义,疼 痛： 局限痛：感受器或神经末梢受损引起。如多发性神经病等。 放射痛：疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。,疼痛,烧灼性神经痛：交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。 牵涉痛：同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。,感觉减退或消失,感觉神经损害，导致冲动部位或全部不能传导所致。,感觉异常,感觉神经不完全损害产生的主观异常感觉。,感觉过敏,感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。,感觉分离,在同一区域内，一种或数种感觉消失而其他感觉存在。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。,感觉障碍的类型,末梢型：多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。 神经根型：脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。,感觉障碍的类型,脊髓型：横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。 内囊型：病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。,感觉障碍的类型,脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。 皮质型： 病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。,四、运动功能检查,随意运动：锥体束 不随意运动：锥体外系、小脑,随意运动与肌力,检查法：主动法、被动法。 伸、屈、内收、外展、旋转等。,肌力分级,0级：完全瘫痪; 1级：肌肉收缩，但不能产生动作; 2级：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起; 3级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力; 4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差; 5级：正常肌力;,上肢轻瘫试验检查法,双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐渐旋前及下垂。 轻瘫侧的小指常轻度外展。 检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。,下肢轻瘫试验检查法,仰卧时病侧下肢常处于外旋位。 病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持900姿势，病侧小腿会逐渐下落。 检查足背屈力量更易暴露与腱侧差距。,中枢性瘫痪 （上运动神经元瘫痪）,上运动神经元 ： 中央前回 皮质延髓束 皮质脊髓束,中枢性瘫痪的类型,皮质型：病变在中央前回。病变对侧上肢或下肢单瘫或面瘫。 内囊型：病变在内囊。三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲。),中枢性瘫痪的类型,脑干型：交叉性瘫痪。病变同侧颅神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪。,中枢性瘫痪的类型,脊髓型 横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。 脊髓半切综合征 颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便障碍。 颈膨大：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪。 胸髓：双下肢中枢性瘫痪。 腰膨大：双下肢周围性瘫痪。,周围性瘫痪 （下运动神经元瘫痪）,下运动神经元： 脊髓前角细胞 周围神经 脑干颅神经及神经纤维,中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别,瘫痪 肢体瘫痪 肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫） 肌张力 增高 降低 肌萎缩 无 有 反 射 增强或亢进 减弱或消失 病理反射 有 无 皮肤营养 无障碍 有障碍 肌束颤动 无 有 肌电图 NCV正常 NCV异常 肌肉活检 正常 失神经性改变,瘫痪的类型,单瘫,偏瘫,交叉瘫,截瘫,大脑皮层病变,大脑内囊病变,脑干病变,脊髓病变,肌张力,检查法： 触摸肌肉硬度 关节被动运动,降低或消失临床意义,周围神经 脊髓前角 小脑等病变,增高临床意义,痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。 强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。 齿轮状增高：锥体外系损害。,不随意运动 （不自主运动）,震颤,两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主抖动。 静止性震颤：震颤麻痹。 老年性震颤：脑动脉硬化症。 动作性震颤：小脑疾患。 扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。 小震颤：甲亢。,舞蹈样运动,快速、不规则、无目的、不对称的运动。如小舞蹈病。,手足徐动,缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。,手足搐搦及摸空症,手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。 摸空症：脑膜炎、肝昏迷等,共济运动,小脑 平衡三联：视觉、本体觉（深感觉）、前庭觉。,指鼻试验,检查法： 临床意义：小脑半球病变在接近目标时同侧易出现异常，且常超过目标（辨距不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。,对指试验,检查法： 临床意义：小脑病变出现对指不稳，摇晃。,轮替运动试验,检查法： 临床意义：小脑病变动作笨拙，节律不匀。,跟膝胫试验,检查法： 临床意义：小脑损害时举膝及触膝时有辩距不良和意向性震颤，下移进常摇晃不稳。感觉性共济失调，病人的足跟不易找到膝盖。,闭目难立征（Romberg征）,检查法： 临床意义：见于小脑半球、蚓部病变，前庭病变、后索病变等。,临床意义,小脑性共济失调：与视觉无关，无感觉障碍。见于小脑肿瘤、小脑炎等。 前庭性共济失调：伴眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。见于梅埃尼病、桥小脑角综合征等 感觉性共济失调：与视觉有关，如多发性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、脑部病变等。,五、神经反射检查,反射的定义和分类 定义：人体在大脑皮层的控制和调节下，对内外环境的各种刺激所产生的反应。 分类：条件反射和非条件反射。,反射弧,感受器 传入神经 中枢 传出神经 效应器,反射检查注意事项,1、了解所检查反射的临床意义。 2、意识状态。 3、叩诊锤及叩诊方法。 4、肢体充分暴露。 5、三个一样：姿势、部位、强度。 6、反射加强法。,浅反射,刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩的反应。,角膜反射,检查法： 反射弧：角膜 三叉神经眼支 三叉神经感觉主核 两侧面神经核 面神经 眼轮匝肌,临床意义,直接和间接角膜反射消失，见于患侧三叉神经病变； 直接角膜反射存在，间接角膜反射消失，见于对侧面神经瘫痪； 直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于患侧面神经瘫痪； 深昏迷时角膜反射消失。,咽反射,检查法: 反射弧:咽部 舌咽神经 延髓 舌咽神经、迷走神经 咽缩肌,软腭反射,检查法：略 反射弧：略,腹壁反射,检查法： 反射中枢：肋间神经 上（T78） 中（T910） 下（T1112）,腹 壁 反 射,腹 壁 反 射,临床意义,双侧上、中、下腹壁反射消失见于深昏迷、急腹症 一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束损害 肥胖、老年人、经产妇，腹壁反射减弱或消失。,提睾反射,检查法： 反射中枢：（L1-2），生殖神经。 临床意义：双侧反射减弱，见于L1-2病变；一侧反射减弱或消失，见于锥体束病变、老年人、阴囊水肿等。,浅反射,跖反射: 肛门反射:,深反射(腱反射),刺激骨膜、肌腱引起的反射。,肱二头肌反射,检查法： 反射中枢：C56，肌皮神经。,肱三头肌反射,检查法： 反射中枢：C78，桡神经。,桡反射,检查法： 反射中枢：C56，桡神经。,上肢深反射检查,膝腱反射（膝反射）,检查法： 反射中枢：L24，股神经。,跟腱反射（踝反射）,检查法： 反射中枢：S12，胫神经。,下肢深反射检查,深反射减弱或消失临床意义,反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病变。,深反射减弱或消失临床意义,中枢性脑、脊髓休克：由于脊髓及脑干的低级运动中枢突然失去了上位中枢包括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构的兴奋性