低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病.ppt

低蛋白饮食是否应在糖尿病肾病中应用,-从肾科医师角度来讨论现状与真相,糖尿病肾病与低蛋白饮食,应该否应该 低蛋白饮食对DN有什么好处有不少好处 临床上具体施行方法有困难，但可以做到,理由,控制血糖是治疗DN的核心，但在不同时期其重要性也有不同 肾脏病变已成为DM的最主要问题之一，而且后果严重 从DM治疗的历史演变看出DM饮食控制成份的比例改变 降糖药物飞速进步，单纯因糖代谢所致严重代谢障碍已较少,关心的最主要的问题,糖尿病治疗核心是控制血糖，在饮食成份配上习惯上是限制碳水化合物，以蛋白及脂肪（少量）为能量来源，限制蛋白是否将导致血糖控制不良 营养不良,UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大,严格降压比强化降糖对心血管事件的影响,0 -10 -20 -30 -40 -50,%,*,*,*,*,* P0.05 as compared to tight glucose control 与强化血糖控制相比，P0.05,Tight Glucose Control 强化血糖控制,Tight BP Control 严格血糖控制,中风 Stroke,任何血糖病终点 ANY Diabetic Endpoint,糖尿病死亡 DM Death,微血管并发症 Microvascular Complications,DN的特点,合并糖代谢紊乱 异常肾小球血流动力学开始就存在 一旦肾脏损害，病变进展快预后十分不良且治疗方法不多 高血压常见且严重 蛋白尿与肾病进展关系特别密切,局部RAS兴奋多 合并心血管并发早且严重,为什么在糖尿病中限制蛋白摄入特别重要,肾脏病的发展与肾小球血流动力学（高滤过、高灌注）改变密切相关蛋白饮食是促发肾脏血流动力学改变的最主要机制 部分氨基酸直接对肾小球的作用 部分蛋白通过肝脏生成某些肽类激素再对肾小球血流动力学的作用 通过氨基酸在肾小管的代谢作用 低蛋白尿可减少旦白尿，避免RAS过度兴奋 低蛋白饮食可抑制分解代谢减少支链氨基酸的分解 低蛋白饮食可减少ROS生成从而避免趋炎症因子的生成,低蛋白对肾病的全面好处,改善肾血流动力学 促使合成代谢 减少蛋白尿 减少局部RAS兴奋 防止ROS产生过多 增加对ACEI，ARB降蛋白尿作用的反应,减轻酸中毒 纠正胰岛素抵抗及异常脂代谢 减轻胃肠道症状 纠正PTH过高 防止过多盐摄入所带来不良后果,过多蛋白摄入造成的不良后果,分解代谢亢进，合成代谢减少 肾小球高灌注，高滤过 促进系膜细胞AngII受体，表达上调 在肾功能不佳背景下，蛋白代谢产物易导致氮质潴留，酸中毒，血磷过高 常合并摄盐过多,高蛋白饮食导致肾小球高滤过,150,-60 0 120 240 (min),餐前,餐后,肾小球滤过率(ml/min),高蛋白餐 1.8g/kg/d 低蛋白餐 0.6g/kg/d,酮酸不引 起高滤过,90,110,130,高蛋白饮食促使RAS兴奋,高蛋白饮食促使单核巨噬细胞中血管紧张素II及ROS明显过多,低蛋白饮食可避免上述不良作用,Kevin et al Hypertens 2002;247-249,The Influence of LPD on Diabetes Nephropathy,Zeller et al. 1991,80 70 60 50 40 30 20 10 0,0 10 20 30 40 50,Low Protein Diet(0.4-0.6g/kgBW/day), Normal Protein Diet,Glomerular Filtration Rate (ml/min),Therapeutic Periods（Months）,Barsotti et al. 1987,酮酸饮食减少肾病时的蛋白尿,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,0.5 普通蛋白 极低蛋白加酮酸,P0.005,5.2+/-1.4,2.8+/-1.1,尿蛋白 (g/day),八位糖尿病肾病病人接受饮食治疗12个月,低旦白饮食可以加强ACEI对旦白尿的作用一,Role of ACEI（Ramipril）Administration Followed by Changes in Protein Intake on Proteinuria,Non-DN,DN,D Dezeew Current Opin of Hypert and Nephrol 2000,低蛋白、低盐可以减少TGF-以及保护内皮细胞NO功能,低旦白食饮食可以改善胰岛素抵抗状态,10 9 8 7 6 5 3 2 1 0,0 200 400 600 800,酮酸饮食提高胰岛素敏感性,对于给定的外源性胰岛素输注率(8, 16, 32 U/kg bw/2h), 血浆胰岛素轻微下降 较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。,钳夹试验结果, 应用酮酸饮食3个月后,胰岛素敏感性改善,血浆胰岛素水平(u/ml),葡萄糖输注速度 (mg/kg/min),用酮酸饮食前 用酮酸饮食后,(GIN et al. 1991),低旦白可纠正异常的脂质代谢,indicate the limits of normality, , , , , , , , , , , , , , ,n=27 p0.05,n=10 p0.01,400 300 200 100,STG, mg/dl,CLPD SD MHD,CLPD SD MHD,All patients studied,Hypertrigyceridemic patients,The changes in STG that occurred in the 27 patients who changed from CLPD to SD and then to MHD and free diet,低蛋白饮食可以改善酸中毒从而纠正机体分解代谢有利於旦白合成,无饮食控制,低蛋白饮食（0.8克/kg/天）,蛋白0.6克/天+KS,（locatelli 1998 NDT NO3）,低旦白饮食在糖尿病不同时期有不同针对性及要求,DN,高糖,血流动力学障碍,代谢障碍,ROS,AGE,脂质异常,基因,不发病,DN,Yes,NO,临床前期DN,高糖,基因,不产生肾损害,血流动力学障碍,代谢障碍,ROS,AGE,产生肾损害,DN中血流动力学异常的特殊重要性,在不伴肾单位减少背景下发生 原因为糖代谢异常密切相关，包括： ANP PGS PKC 早期蛋白糖化产物 腺苷等等 由此所致的高灌注，即使在相对正常血压偏高值已可以认为就是肾小球内高血压,Mechanical strain,integrin,integrin,Cytoplasm,Gene expression,Cell membrane,ATF-2,Kinase signalling,AP-1,NFkappaB,压力过高本身可以造成血管损善而肾脏是全身血管最多血管织之一，自然最易受害,ARB,异常血流动力学不仅可造成肾小球损害也造成小管间质损害,糖尿病肾病应该施行限制蛋白摄入,微量白蛋白尿期（临床前期） 明显蛋白尿期 肾病综合症期 慢性肾衰期,临床前期DN饮食要求,以控制血糖为最重要基础 有DN家族史者，同时肾脏血流动力学有异常者在注意控制血糖的饮食要求下，同时也应注意不宜将蛋白量作用总热卡的最主要手段,微量白蛋白尿（MA）期,肾小球血流动力学有绝对异常 大约30-50可以发展的临床期DN 足细胞损伤病变明确 局部RAS兴奋突出 全身血管床都有内皮功能损害,GEC incubated with AngII caused cytoskeleton damage,AngII可以直接对足突细胞造成损害从而既使旦白尿加剧又易导致肾小球硬化,MA期高蛋白可能的坏处,加剧异常肾脏血流动力学-AngII 兴奋局部RAS促使足突细胞损害进而诱入明显肾病期-高旦白+AngII 加剧胰岛素抵抗的程度-高旦白-AngII,AngII,MA期限制蛋白的标准,1、注意不宜过多摄入过多蛋白，一般可以在0.8-1克左右 2、合并肾功能减退（年长、动脉硬化）等宜更严格限制蛋白质摄入,临床糖尿病肾病期 （蛋白尿0.5克/天）,肾脏已有明确病变，肾单位数目已相对减少，局部RAS明显兴奋，高蛋白所致改变明显加剧 高血压大多明显 引导肾脏小球硬化的多种因子均已启动，包括TGF, PDGF等单纯控制血糖已不能中止上述变化。,糖尿病肾病时形成蛋白尿机理是由于： 正常肾小球可以阻止蛋白滤过的机制障碍所以正常不能滤过蛋白尿变成可以滤过，一直到达血浆蛋白浓度很低时才不再滤过，输入或摄入高蛋白在滤过屏障机制未改变之前仍然含漏出直到全部滤至原来血浆水平为止，相反低蛋白反而可以避免上述情况出现,蛋白尿对肾脏病的意义除丢失蛋白以外更主要的是加剧了肾脏实质病变的进展,血管紧张素II TGF-1mRNA TGF-1,ECM成份 mRNA,金属蛋白酶,金属蛋白酶 抑制剂,胶元沉着,胶元降解减少,细胞外基质 成份积聚,糖尿病肾病综合症期,肾脏损害已十分严重，同时合并全身各种血管病变 严格控制高血压及减少蛋白尿基本上是唯一可以采用的措施 通过ACEI，ARB等降压，降蛋白尿，但由于此时蛋白尿除肾小球内压力过高以外，滤孔损害起关键作用，低蛋白可以减少蛋白滤过，减少了肾小球小管间质的损害。,激活 NFKB RANTES,粘附因子 细胞因子 炎症因子 MCP-1,激活ET,血流动力学障碍,缺血,肾脏损害 功能减退 进展加速,其他： 转铁蛋白氧化应激 LDL oxLDL动脉硬化 NH3C5-9b肾脏间质病变,蛋白尿,过度蛋白负荷活化近端肾小管致 纤维化性机制,间质肌纤母细胞积聚以及小管上皮细胞表型改变是纤维化形成的关键 趋炎症活化机制启动局部单核与淋巴细胞聚积从而促使TGF-、PDGF等释放后者促使间质细胞转化为肌纤母细胞 蛋白尿TGF近端肾小管表型改变,Mechanical strain,integrin,integrin,Cytoplasm,Gene expression,Cell membrane,ATF-2,Kinase signalling,AP-1,NFkappaB,The effect of mechanical strain on the regulation of gene transcroption,糖尿病尿毒症期,蛋白尿相对有所减少，但机体仍处在分解状态，过高蛋白饮食可促进分解状态 肾功能严重阻碍造成全身许多症状，包括胃肠道，中枢神经等，蛋白尿致尿毒症素可加剧这些症状 反应性氧代谢产物明显增加过多蛋白摄入加剧全身并发症的发生。,Acidosis,Transition of intracellular K+ to extracellular spaces,Low Cytosolic K+,Formation of minute cysts,NO Synthesis,Na sensitivity,Stimulation of RAS,AngII,NH3,Tubulointerstitial,Reabsorption of Citrate Acid,Citrate Acid Concentration in Tubular Fluid,Formation of Renal Stones,Activates complement system,Tubulointerstitial Fibrosis,HPD,在临床实践中低蛋白饮食有可能 达到氮质平衡,1982年Mitch 896例0.6克/kg/天观察三个月98.9氮平衡 1986年Fogue非洲1246例0.4克/kg/天91.4氮平衡 总热卡（理论值是30-35KCal，实际为25-30KCal/kg/天）及补充某些氨基酸在较低蛋白饮食情况下十分重要,开同显著优于必需氨基酸,开同延缓慢性肾衰的独特药物,Effects of a KA/AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal failure,MDRD,Design of Study B: No. of patients: n = 63 GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2 Diet: I.) 0.575 g protein/kg bw/d II.) 0.28 g protein/kg bw/d + KA III.) 0.28 g protein/kg bw/d + AA,-0.392 0.068 ml/min/monthb,SLOPES:,-0.250 0.072 ml/min/montha,-0.533 0.074 ml/min/monthb,TESCHAN et al. (1998): Effect of KA-AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal disease: a reanalysis of the MDRD feasibility study. Clin. Nephrol., 50, 273-283,a,b are significantly different, p0.008,Plasma EAA Before and After -KA Treatment,Isoleucine 0.0740.014 0.0460.016 0.0680.014 0.05 Leucine 0.1560.022 0.0460.016 0.0680.014 0.05 Valine 0.2380.035 0.1730.036 0.2120.045 0.05 Lysine 0.1680.023 0.1620.038 0.2060.032 0.05 Threonine 0.1690.013 0.1250.017 0.1570.016 0.05 Histidine 0.1080.015 0.0760.009 0.1020.015 0.05 Methionine 0.0290.008 0.0250.003 0.0290.003 0.05 Phenylalanine 0.1020.015 0.0940.024 0.1090.025 NS Arginine 0.0660.010 0.0370.011 0.0590.010 0.01 Tryptophan 0.0550.013 0.0420.003 0.0460.003 NS,Normal Pretreatment Post RX P值,Barshell et al 1994,Influence of -KA Treatment on Plasma NEAA,Glutamine 0.2080.002 0.2300.107 0.1270.054 0.05 Serine 0.1620.012 0.1240.042 0.1430.023 NS Glutamic Acid 0.1900.030 0.1290.067 0.1780.035 0.05 Aspartic Acid 0.1200.001 0.0590.024 0.0530.016 NS Glycine 0.3410.059 0.5630.094 0.3610.098 0.05 Alanine 0.4310.094 0.5630.132 0.5060.133 NS Cysteine 0.1140.017 0.0390.024 0.0410.025 NS Tyrosine 0.1340.033 0.1190.033 0.1410.021 NS Proline 0.2680.034 0.2500.066 0.2220.044 NS,Normal Values Pretreatment Posttreatment P Value,Barshall et all 1994,低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展,限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性,1,2,5,10,0.5,0.2,0.1,普通饮食有益,低蛋白饮食有益,文献 病例数 (n),Ciavarella et al. (1987) 16,Zeller et al. (1991) 35,Barsotti et al. (1988) 8,Dullaart et al. (1993) 30,Walkers et al. (1989) 19,总计 108,风险率,(PEDRINI et al. 1996),荟萃分析,开同酮酸的独特药理作用,-酮酸结合氨基合成必需氨基酸,NH2,+NH2,-酮异己酸,亮氨酸,转氨酶,开同是什么,是一些酮酸，不含NH3基，但在体内可与NH3相结合，通过相应转氨酶转化成对应的氨基酸（必须氨基酸） 转运过程可结合NH3，降低血尿素氮 内源性生成某些必需氨基酸 另含三种必需氨基酸（无法制成酮酸）加上二种在肾脏时缺乏的非必需氨基酸 含较高钙盐，有利于降低继发性甲旁亢,-酮酸制剂（ket