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卫生部临床药师师资培训学员申请表申请人姓名 工作单位 填表时间 卫生部临床药师培训师资培训学员申请表姓名性别民族1寸证件照出生年月日行政职务技术职称中级职称证书签发时间单位通讯地址（含省、市）邮编第一学历（全日制）起止时间毕业院校专业学位-最后学历起止时间毕业院校专业学位 -联系电话电子信箱参加卫生部临床药师培训是 否培训证号 培训医院培训起止时间培训专业贵院是否为临床药师培训基地已开设专业是 否已有专业：您希望参加师资培训的时间20 年 第 批无特殊要求掌握何种外语熟练程度学习经历起止年月毕业学校(专业、学位)工作经历起止年月工作单位、工作岗位近五年主要论文/科研情况本人专业水平从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)选送单位意见（盖章） 年 月 日审核意见上级行政部门（盖章） 年 月 日意见接收部门（盖章） 年 月 日
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