老年患者行机械通气时吸痰方式的选择.doc

老年患者行机械通气时吸痰方式的选择【关键词】 老年人;机械通气;肺换气;气管内吸痰;肺顺应性临床上主要采用一次性吸痰管进行开放式吸痰(OS)和密闭式气管内吸痰(CS)的方式1，2，自1980年中期开始在美国临床使用2，3，20世纪末引入我国，首先在重症监护室(ICU)使用，其最初目的是降低气管内分泌物造成的交叉感染。本研究观察比较OS和CS对老年患者行机械通气时呼吸力学参数(肺顺应性及肺内气体交换功能)的影响，以选择相对更安全和有效的气管内吸痰方式。1 对象与方法1.1 对象 选取2007年8月至2008年8月在本院ICU 住院，行机械通气治疗的老年患者28例。其中男19例，女9例,年龄6578岁。病种分布：冠状动脉架桥术19例，重症胰腺炎1例，复合性外伤3例，感染性休克5例。1.2 方法1.2.1 分组 将28例随机分为A、B两组，为自身配对设计。A组：15例，先行CS，待各项参数稳定到操作前水平时再进行OS，以避免余波效应。B组：13例，先行OS，待各项参数稳定到操作前水平时再进行CS，以避免余波效应。1.2.2 方法 对A、B两组采取自身前后对照的方法，测量两种方法吸痰后患者呼吸力学参数的变化，包括：潮气量(Vt)、气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、呼吸末正压(PEEP)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、肺顺应性(Cst)。 通气模式 患者无自主呼吸，设置为容量控制通气(VCV)。 呼吸机参数 潮气量为 67 ml/kg，触发灵敏度为-2 cmH2O，Ps为8 cmH2O，PEEP为511 cmH2O，FiO2设为50%100%。 吸痰操作条件 (1)吸痰时间<10 s3;(2)每次吸痰的吸引次数2次(避免3次引起累积效应);(3)吸痰前给予100%氧气吸入2 min，吸痰后1 min进行动脉血气分析， 之后予100%氧气2 min;(4)吸痰管直径小于人造气道内径的一半，一般为12号吸痰管;(5)吸痰管插入的深度：吸痰管在插入气道后施加压力前撤回0.5 cm (避免反复吸痰造成对呼吸道黏膜的损伤);(6)负压吸引压力<200 mmHg。 吸痰方法 OS时按常规操作，吸痰方法按按照规定预设定的吸痰条件进行操作。首先给予100%氧气吸入气管插管与呼吸机脱离插入合适的深度给予负压边吸引边旋转撤出吸痰管停止吸痰脱离吸痰管连接呼吸机3 min抽取动脉血，查血气分析100%氧气吸入2 min。CS吸痰操作4：封闭系统三通分别与患者人工气道(气管插管或气管切开)、呼吸机Y型管、负压吸引专职连接，形成密闭吸引系统，吸痰方法按按照规定预设定的吸痰条件进行操作。首先给予100%氧气吸入左手持吸痰管与负压吸引连接处，拇指或食指控制吸引阀右手持吸痰管插入合适的深度，此时吸痰管薄膜保护套随吸痰管的插入自行皱缩按下吸引阀开关，给予负压边吸引边旋转撤出吸痰管停止吸痰，将吸痰管回抽至可看见导管上的刻度线按下吸引阀，注入无菌生理盐水，冲洗吸痰管内痰液，冲净管腔内痰液后备下次使用3 min抽取动脉血，查血气分析100%氧气吸入2 min。 监测指标 吸痰前1 min、吸痰后3 min采集动脉血标本进行血气分析。测定并记录PaO2、SaO2、pH、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、Ppeak、Pplat、Vt、二氧化碳分压(PaCO2)的变化，于吸痰前后设置的呼吸机各参数不变。1.3 统计方法 采用SPSS 11.5软件建立数据库，计量结果以xs表示，组内资料比较采用配对t检验。2 结 果2.1 OS对患者各项参数的影响 见表1。采用OS前后，患者的PaO2、SaO2、SpO2显著降低，与吸痰前比较差异有显著性(P<0.05)，Cst、Ppeak 无明显变化(P>0.05)、Pplat升高(P<0.05)。2.2 CS对患者各项参数的影响 见表2。表2显示CS前后，患者的PaO2、SaO2、SpO2 亦降低，但与吸痰前比较无显著性差异(P>0.05)。Cst、Ppeak 和 Pplat 无明显变化(P>0.05)。表1 患者各项参数在OS吸痰前后的变化表2 患者各项参数在CS前后的变化3 讨 论OS对老年患者肺气体交换的影响导致一定程度的通气与血流灌注比例失调和气体弥散能力障碍。临床上加用PEEP已成为普通治疗基础(除外禁忌证)，一般予PEEP 515 cmH2O，PEEP增加肺容积，增加功能残气量，以维持良好氧合。很多老年患者的肺功能较差，其氧合指数(PaO2/SpO2)明显降低。已改进了机械通气策略为：小潮气量(<6 ml/kg体重)、反比通气等，以促进肺泡缓慢复张，改善通气/血流比值，提高氧分压，确保重要器官组织的基本供氧。OS时需脱开呼吸机，而呼吸道分泌物较多的老年患者又要反复脱机，造成肺泡反复的塌陷和复张，保持肺泡复张的PEEP降为0，在负压的抽吸下肺通气量的减少更加严重，肺容量与压力同比降低，从而使呼吸系统顺应性不变。多次吸痰是有危害的5。建议护士要放弃“定时吸痰”的操作规程，以“必要时”吸痰为指征：在呼吸机气道压力增高、肺部听诊有痰鸣音、SpO2降低、气道雾化常规肺部物理治疗后等情况下吸痰;在进行OS操作前要调高吸氧浓度，保证SaO2在正常高限(>95%);在吸痰过程中要观察患者SaO2的降低幅度，避免因高负压抽吸(>200 mmHg)、长时间(>12 s)吸痰所致急性肺不张的发生。在负压吸引过程中，OS与CS的肺容积变化无明显差异。CS时不需要脱离呼吸机，吸痰过程中可以保持持续通气及给氧浓度(FiO2)，维持PEEP，最大限度减少气道内压力的变化，肺容积减少相对较少，可以通过保持一定的肺功能残气量，避免肺泡萎陷，维持吸痰前后PaO2 、SaO2 的稳定性。此外，设置触发灵敏度为-2 cmH2O水平，允许呼吸机在CS过程中气道负压产生时进行触发，获得气体补充，以弥补吸痰时气流的损失，避免肺泡萎陷和低氧血症的发生。CS时不存在吸痰前过度氧合和过度通气引起患者紧张、焦虑及使呼吸道分泌物进入肺内等副作用，极大地提高了老年患者吸痰的安全性。【参考文献】 1 Carbon GC,Fox SJ，Ackeman NJ.Evalution of a closed tracheal suction systemJ.Cnt Car Med,1987;15(5):522.2 张为华，倪为东.密闭式吸痰管的临床应用J.重庆医科大学学报，2003;28(1)：109.3 何 涛.密闭式吸痰管在ICU的应用J.现代护理，2