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江苏省散文学会入会申请表姓名笔名性别(照片)民族出生年月 年 月 日党派户 籍所在地 省(区、市) 县(市)文化程度身份证号所属地级市作协工作单位及职务职称通讯地址邮编固定电话移动电话电子信箱QQ号微信号主要工作经历起止年月在何处工作及职务身份证复印件（正反面） 身份证复印件粘贴处出版或发表的主要作品情况 自 年开始发表作品，创作共计 万字，独立创作并结集出版文学专著 本。出版时间体裁作品名称字数印数出版社、刊物或文学网站备注从事文学工作综述或获奖情况入会人签名我自愿申请加入江苏省散文学会，遵守协会章程，履行会员义务。 签名（入会人亲笔）： 年 月 日批准意见 经江苏省散文学会主席团审议批准。 （签名盖章）入会日期:会员证号:填 表 说 明1、 “所属地级市作协”栏，请注明所属地级市作协，省直单位、解放军、高校也请在此栏注明。2、 发表作品情况中的“备注”需填写：发表纸质个人文学作品集请注明CIP数据核字号；网络作品请注明点击量和可查询点击量的有效网络地址；影视作品请注明首播单位；翻译作品请注明原作者姓名、国籍及语种；合著作品请注明合著者姓名；自费出版作品请注明“自费出版”。3、 发表作品和获奖情况不够填写可另附纸。注意： 1、请将此表格打印一份，在签名处签名，拒绝打印签名。 2、准备2张近期2寸免冠证件照，一张贴在表格上，一张在反面写上姓名，用回形针固定在表格一起，本会会费每年100元，按届收取，一届5年。 3、此表格纸质版请邮寄至：连云港市海州区解放东路29号利华城市花园A2-2-602， 邮编：222004 另请将电子版表注明姓名“入会申请”发到散文学会电子邮箱：jssswxh 163
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