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焰火燃放许可证申请表主办单位名 称负责人姓名联系电话燃放活动名 称级 别时 间年 月 日 至 年 月 日 共 天地 点燃放作业单位名 称资质证明编号法定代表人姓 名联系电话技术负责人姓 名联系电话现场技术负责人姓 名联系电话燃放作业方案姓 名公民身份号码设计人审核人批准人燃放作业技术设计方案姓 名公民身份号码资格证明编号设计人审核人批准人燃放烟花爆竹种类规格数量燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单作业类别姓 名资格证明编号公民身份号码燃放技术人员燃放操作人员安全员保管员安全警戒距离方位被保护对象名称核定安全距离（m）燃放作业单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名： （单位印章） 年 月 日主办单位负责人声明我对申报的所有材料的真实性负责。负责人签名： （单位印章） 年 月 日公安机关审批意见经办人签名： （签发机关印章）审批人签名： 年 月 日备注附件4焰火燃放许可证申请表主办单位名 称XXXX负责人姓名XXXX联系电话XXXX燃放活动名 称XXXX级 别XX时 间x年 x月 x日 至 x 年 x月 x日 共 x天地 点XXX燃放作业单位名 称XXXX资质证明编号xxxx法定代表人姓 名XXXX联系电话xxxx技术负责人姓 名XXXX联系电话xxxxx现场技术负责人姓 名XXX联系电话xxxxx燃放作业方案姓 名公民身份号码设计人XXXxxxxx审核人XXXxxxxx批准人XXXxxxxx燃放作业技术设计方案姓 名公民身份号码资格证明编号设计人XXXxxxxxxxxxx审核人XXXxxxxxxxxxxx批准人XXXxxxxxxxxxxx燃放烟花爆竹种类规格数量XXXxxx4000XXXxxx2000燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单作业类别姓 名资格证明编号公民身份号码燃放技术人员xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx燃放操作人员xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx安全员xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx保管员xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx安全警戒距离方位被保护对象名称核定安全距离（m）东面XXX南面XXXXXX西面XXXXXX北面XXXXXX燃放作业单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名：XXXX （单位印章） 20XX年 X 月 X 日主办单位负责人声明我对申报的所有材料的真实性负责。负责人签名： XXX （
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