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申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表企业名称企业地址邮政编码法人代表联系电话联系人联系电话药品经营许可证号GSP证号申报定点类别企业申报事由及自查情况：受理部门检查情况： 检查人签字： 年 月 日受理部门审查意见： 盖 章： 年 月 日附表2个 人 简 历 表申请企业：（盖章） 填报日期： 年 月 日个人基本情况姓名性别民族出生日期学历学位专业职 务专业技术职称分管工作身份证号码执业资格资格证书编号健康状况联系电话是否存在药品管理法第76条、第83条规定的情形专业学习及工作经历起止年月院校及系、专业或工作单位毕（结、肄）业或职务备注：本人对本表信息确认，并签名：注：申请人对所提交材料的真实性负法律责任。附表3法 人 委 托 书兹委托 同志(身份证号码: )代表 前来你单位办理 事宜。 同志办公电话: 移动电话: 通信地址： 邮编: 。委托单位（盖章）：法人代表（签字）：年 月 日 附表4申请材料真实性保证声明申请企业申请事项承诺事项我们保证：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。2、所有资料真实有效，有据可查。3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。法定代表人签名： （企业盖章）日期： 年 月 日注：申请
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