固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗.ppt

新指南与新规范 固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗,吉林大学白求恩第一医院心血管中心 刘 全,2,内 容,ARB + 利 尿 剂 是 优 化 降 压 组 合,高 血 压 治 疗 的 现 状,起 始 联 合 治 疗 的 优 势,起 始 固 定 复 方 制 剂，更 多 获 益,3,内 容,ARB + 利 尿 剂 是 优 化 降 压 组 合,高 血 压 治 疗 的 现 状,起 始 联 合 治 疗 的 优 势,起 始 固 定 复 方 制 剂，更 多 获 益,2010版中国高血压防治指南,4,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,高血压患者数(百万),成熟的市场 印度 拉美及加 中东地 中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家,2000年,2025年,2.4,3.1,1.2,2.1,1.1,2.0,0.7,1.5,1.8,2.99,0.7,1.3,0.8,1.5,0,1,2,3,4,2010版中国高血压防治指南,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,4,2010版中国高血压防治指南,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,5,我国高血压控制率仅为8%， 远远落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,5,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,5,戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,6,ASCC研究: 74.4%的我国高血压患者为 心血管高危/极高危人群,患者比例%,26655例原发高血压患者登记调查,74.4%,戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,ASCC研究: 74.4%的我国高血压患者为 心血管高危/极高危人群,6,戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,ASCC研究: 74.4%的我国高血压患者为 心血管高危/极高危人群,7,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者 血压达标率更低,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者 血压达标率更低,7,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者 血压达标率更低,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者 血压达标率更低,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,7,伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者 血压达标率更低,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月,8,中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化 (1990 to 2008),2009中国卫生统计年鉴,(1/100 000),27%,130%,126%,73%,9,内 容,ARB + 利 尿 剂 是 优 化 降 压 组 合,高 血 压 治 疗 的 现 状,起 始 联 合 治 疗 的 优 势,起 始 固 定 复 方 制 剂，更 多 获 益,10,依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等 是血压难以达标的重要原因,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,医生比例 %,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依 从 性 差,未及时联合治疗,单药 疗效 不佳,无法 耐受 加量 副作用,剂量 调整 繁琐,血压不达标原因调查,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,10,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,10,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,起始联合治疗能否提高达标率？,12,Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20,13,Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20,Once the monotherapy patients progressed to combination theraphy, their blood pressure fell towards, but never numerically caught up with that of the initial combination group. 1.4mmHg, p=0.059,Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20,13,Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20,Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20,13,ACCELERATE 研究,Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):312-20,14,启 示,初始联合治疗比起始单药治疗更早控制血压 ; 但对长期控制血压并无优势,早期血压控制能否改善预后？,16,VALUE: Systolic blood pressure in study,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,mmHg,0,1.0,2.0,3.0,4.0,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,Months,(or final visit),5.0,Difference in SBP Between Valsartan and Amlodipine,1.0,Valsartan (N = 7649),Amlodipine (N = 7596),135,140,145,150,155,mmHg,Months,(or final visit),Sitting SBP by Time and Treatment Group,Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,4.0 mmHg,VALUE: Systolic blood pressure in study,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,16,VALUE: Systolic blood pressure in study,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,17,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者* (n = 9336),非早期降压有效患者 (n = 5663),95% CI,*一月内SBP 降低10 mmHg；一月时SBP 基线血压。 *P 0.05; P 0.01.,*,*,0.88 (0.790.97),0.83 (0.710.98),0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04),0.87 (0.751.01),风险比,VALUE试验,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,17,早期降压有效的患者获益更多,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,18,Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.,研究早期(1年)，两组血压即出现显著差异,A方案 B方案,n=9639,收缩压 mmHg,120,140,160,180,年,基线,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,137.7,136.1,随访结束,163.9,164.1,n=9618,平均差异=2.7，p0.0001,B方案患者CV风险显著低于A方案患者,A：阿替洛尔氢氯噻嗪；B：氨氯地平培哚普利,p0.0001,脑卒中,心血管事件,心血管事件死亡,p=0.001,发生率 %,p=0.0003,年,3M,5.9mmHg,Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.,18,早期血压差异，更多CV获益ASCOT研究,Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.,19,SCOPE研究：提早3个月降压治疗， 非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,p=0.04,一开始即降压治疗组 n=2477,3个月后开始降压治疗组 n=2460,100%,72.2%,非致死性脑卒中(平均随访3.7年),风险降低 27.8%,SCOPE研究：提早3个月降压治疗， 非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,19,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,19,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,19,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,20,启 示,对于高危人群，尽早启动降压治疗，控制血压越早越好； 起始联合治疗能帮助大部分患者降低血压至目标值。即使是高危难治性高血压患者，哪怕是血压小的差别（2 mmHg以上）都显示出对预后的不同影响； 强调起始合理的联合用药。,21,ARB + 利 尿 剂 是 优 化 降 压 组 合,高 血 压 治 疗 的 现 状,起 始 联 合 治 疗 的 优 势,起 始 固 定 复 方 制 剂，更 多 获 益,21,内 容,2010版中国高血压防治指南,22,降压药物应用的基本原则,小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化,联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。,2010版中国高血压防治指南,23,选择单药或联合降压治疗流程图,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,24,起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐,25,ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58. Gradman AH, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50. Ogihara T, et al. Hypertens Res 2009; 32(1): 3-107. 张维忠. 中华高血压杂志. 2007;15(z1):23-5.,2010ASH联合治疗专家共识,ACEI+利尿剂 ARB+利尿剂 ACEI+CCB ARB+CCB,+,+,+,+,ACEI,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,CCB,2009日本高血压学会指南 ARB+利尿剂 是首选的联合降压方案之一,2007单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用 中国专家共识,在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者, 包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗,2009ESH高血压指南再评价： 有直接循证证据的组合,Preferred combination,26,Conlin PR, et al. Am J Hypertens. 2000;13:418,26,26,26,ARBs降压疗效的荟萃分析 43项研究，11281例,DBP(mmHg) 降压有效率(%),单药低剂量 8.2-8.9 50,单药高剂量 9.5-10.4 55,低剂量+HCTZ 9.9-13.6 70,27,Large Hypertension Trials Comparing Two or More Agents , One Including a Thiazide Diuretic,28,内 容,ARB + 利 尿 剂 是 优 化 降 压 组 合,高 血 压 治 疗 的 现 状,起 始 联 合 治 疗 的 优 势,起 始 固 定 复 方 制 剂，更 多 获 益,Compliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents: A Meta-Analysis,Hypertension 55(2) 2010:399-407,29,Compliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents: A Meta-Analysis,Hypertension 55(2) 2010:399-407,30,各国高血压指南推荐FDC作为起始降压治疗,31,氯沙坦/氢氯噻嗪 vs. ARB+CCB,32,Shimosawa T, et al. Hypertens Res 2007; 30 (9): 831837,两组降压幅度相当,氯沙坦/氢氯噻嗪 vs. ARB+CCB,33,Shimosawa T, et al. Hypertens Res 2007; 30 (9): 831837,血压达标率,20,30,40,50,60,70,80,10,40%,38%,33%,63%,0,氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg,坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg,65岁以上,整体,SBP,氯沙坦/氢氯噻嗪 使中至重度ISH患者血压显著下降,34,Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107.,a分级定义为基线ISH的严重程度； ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg. B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.,一级 (140159 mmHg)a,12周后收缩压自基线改变(mmHg),氯沙坦/氢氯噻嗪b 安慰剂,n=32 P=NS,n=31,n=98 与安慰剂相比，P0.001,n=95,n=27 与安慰剂相比，P0.001,n=25,二级 (160179 mmHg)a,三级 (180200 mmHg)a,35,30,25,20,15,10,5,0,10.6,4.6,8.3,19.2,8.2,28.4,主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg ，而安慰剂血压下降7.6 mmHg (P0.001),氯沙坦/氢氯噻嗪对 肥胖型高血压患者的疗效,35,4周前,随机化,第4周,第8周,第16周,第12周,安慰剂导入期,活性药物治疗,氯沙坦 50 mg,氯沙坦100 mg,氯沙坦/氢氯噻嗪 100/12.5 mg,氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg,安慰剂,安慰剂,安慰剂,安慰剂,本研究中坐位收缩压 180 mmHg 和/或 坐位舒张压 115 mmHg (8周后坐位舒张压 110 mmHg ) 的患者终止本研究.,肥胖患者 使用氯沙坦/氢氯噻嗪后血压显著下降,36,氯沙坦起始剂量为50 mg每天一次，逐步增加至100 mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5 mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息 与基线相比，所有变化具有统计学意义 (P0.001).,氯沙坦 50 mg (n=126),血压自基线的变化(mmHg),氯沙坦 100 mg (n=119),氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5 mg (n=109),氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg (n=106),25,15,10,5,0,11.4,9.4,16.9,9.6,11.9,19.1,14.1,13.1,第4周,第8周,第12周,第16周,