药品经营许可证开办审批表.doc

药品经营许可证档案编号：FZ开办审批表公示情况公示时间公示形式公示结果自: 年 月 日至 年 月 日市局网站无异议许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址药店类别法定代表人企业负责人质量负责人经营方式 经营范围证 号许可证流水号有效期自： 年 月 日至 年 月 日发证部门审批意见验收意见现场检查合格，公示期满无异议，符合开办药店标准。监管所意见： 科室意见： 年 月 日 年 月 日审核意见审核人： 年 月 日审批意见 审批人： 年 月 日注：1.此表中企业名称、地址、药店类别、法定代表人、企业负责人、质量负责人、经营方式、经营范围由申请人使用微机制作填写。2.此表应置于验收材料首页。XX大药店验收材料初审转呈单序号审查内容审查结果页 码1开办药品零售企业验收申请表符合要求2企业名称预先核准通知书符合要求3企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致，个人简历、聘书是否真实符合要求4质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符，个人简历、聘书是否真实 符合要求5药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符，个人简历、聘书是否真实；执业药师是否已注册符合要求6质量负责人在职在岗证明（离职证明、劳动合同原件与复印件是否一致符合要求7企业法定代表人、负责人、质量负责人无药品管理法第76条、第83条规定情形的说明符合要求8质量管理文件目录符合要求9营业场所、仓储设施、设备目录符合要求10拟设营业场所平面布置图及房屋产权或使用权证明原件与复印件是否一致；符合要求11申报材料真实性保证声明符合要求12上述复印件是否注明“与原件相同”并签字或盖章符合要求初审情况：上述材料齐全，情况属实，符合开办城区处方药店标准。区县局意见：同意上报（公章）年 月 日初审人签名：年 月 日分管局长意见：年 月 日注：1.此表由区县局使用微机制作、填写（签字、盖章除外），应对照标准进行审查，符合标准的，在审查结果栏中注明“符合要求”，根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容，但要符合许可标准要求。2.此表应置于材料第二页。编号：开办药品零售企业验收申请表企业名称：联系人： 联系电话：填表日期： 年 月 日填 表 说 明一、表中的企业基本情况由企业负责填写。二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督管理部门各一份。三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。四、本表所附相关材料均用A4纸打印，标明目录及页码并装订成册。五、“申请人”包括法人和自然人。企 业 基 本 情 况企业名称药店类别注册地址邮政编码仓库地址经济性质拟经营药品类别和范围处方药、非处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）。人员情况姓名性别年龄学历执业资格职称从药年限法定代表人企业负责人质量负责人药学技术人员药学技术人员联系人电 话邮政编码营业面积（m2）营业场所设施设备仓库面积（m2） 总面积常温库阴凉库冷藏库 仓储设施设备需提交材料：1.药品零售企业验收申请报告；2.开办药品零售企业验收申请表；3.淄博市食品药品监督管理局同意开办药品经营企业批件复印件；4.工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；5.企业负责人、质量负责人、药学技术人员的学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历、聘书；6.质量负责人在职在岗证明（离职证明、劳动合同复印件）；7.企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无药品管理法第76条、第83条规定情形情况说明；8.企业质量管理文件目录；9.营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；10.营业场所、仓储设施、设备目录； 11.申报材料真实性保证声明。注：此表由申请人使用微机制作、填写，根据本单位情况，可适当增删项目及内容。上述材料复印件（须注明“与原件相同”）、微机打印件应签字或加盖公章。申报材料真实性保证声明企业名称申请人姓名及身份证号码申报材料目录1.药品零售企业验收申请报告；2.开办药品零售企业验收申请表；3.淄博市食品药品监督管理局同意开办药品经营企业批件复印件；4.工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；5.企业负责人、质量负责人、药学技术人员的学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历、聘书；6.质量负责人在职在岗证明（离职证明、劳动合同复印件）；7.企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无药品管理法第76条、第83条规定情形情况说明；8.企业质量管理文件目录；9.营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；10.营业场所、仓储设施、设备目录； 11.申报材料真实性保证声明。保证及承诺事项1本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。2所有申报材料真实有效。3申报材料如有虚假，愿承担相应的法律责任。申请人签名：年 月 日注：此表由申请人使用微机制作、填写（签名除外），根据本单位情况，可适当增删项目及内容。受 理 情 况 表企业名称审查项目及内容：1、开办药品零售企业验收申请表2、企业名称预先核准通知书3、企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件4、质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件5、药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件6、质量负责人在职在岗证明7、企业法定代表人、负责人、质量负责人无药品管理法第76条、第83条规定情形的说明8、质量管理文件目录9、营业场所、仓储设施、设备目录10、拟设营业场所平面布置图及房屋产权或使用权证明11、申报材料真实性保证声明。审查意见：经审查，上述材料形式合法有效，符合开办城区处方药店标准，同意受理。审查人：审核人： 年 月 日受理意见： 同意受理（公章）年 月 日注：此表由审查人使用微机制作、填写（签字、盖章除外），根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容。现 场 检 查 情 况被检查单位药店类别现场检查依据山东省药品零售企业许可验收实施标准检查组成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：机构与人员组员：设施与设备组员：制度与管理检查情况及结论经现场检查，该企业符合山东省药品零售企业许可验收实施标准，验收合格。检查组组长签字： 年 月 日注：此表由现场检查组填写。开办药品零售企业验收评定表被检查单位药店类别检查依据山东省药品零售企业许可验收实施标准项目存在问题项目