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陕西省养老服务业标准化试点项目申请表试 点 名 称： 试点承担单位： 试点项目联系人： 试点项目联系电话： 20 年 月填 写 说 明1试点名称：包括居家养老服务、社区养老服务、机构养老服务、医养结合服务、智慧养老服务2本申请书一式8份，字迹要工整清晰，可以打印。其中试点项目承担单位2份，各设区市民政、质监、卫计部门各1份，省民政厅、省质监局、省卫计委各1份。一、承担单位基本信息单位名称统一社会信用代码单位负责人邮编单位地址联系电话电子邮箱标准化机构（或者协调组织）名称标准化负责人姓名营业范围近三年是否发生重大服务质量、安全、环境保护事故 标准体系建立时间标准体系运行时间单位基本情况及近三年经营管理情况（单位性质、人员、场地、设施、服务能力，取得的经济社会效益等）二、承担试点的工作基础主要执行的标准及编号标准编号标准名称目前标准化工作情况（制度与规范建设、标准化开展、其他管理基础等）三、试点预期实现工作目标（包括标准体系建立、标准制修订、标准实施及实施效果等）四、计划工作步骤、时间进度、阶段工作内容（包括宣传培训、标准体系建立、组织实施标准、自我评价、申请评估等）时间阶段工作内容五、经费保障情况1.经费主要投入方向2.经费来源（包括当地政府、有关单位经费投入等）六、试点承担单位及管理单位意见承担单位意见： 单位公章（签字） 年 月 日市（区）民政部门意见： 单位公章（签字） 年 月 日市（区）质监部门意见： 单位公章（签字） 年 月
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